陈曦 王立坤 王义成
[摘要] 目的 探讨组织多普勒心肌综合指数（Tei指数）联合血浆脑钠肽（BNP）水平定量评价肝硬化失代偿期患者心功能的价值。 方法 选取2014年6月～2016年6月河北北方学院附属第一医院消化内科确诊并住院的肝硬化患者100例，依据肝功能Child-Pugh分级和临床症状，将患者分为肝硬化代偿期组和肝硬化失代偿期组，每组50例。另选取同期于我院行健康体检的人群40名为正常对照组。比较三组Tei指数、血浆BNP水平及肝功能指标;分析肝硬化失代偿期患者的左、右心室Tei指数和血浆BNP水平的相关性;比较肝硬化失代偿期患者不同分级Tei指数和血浆BNP水平。 结果 肝硬化失代偿期组丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶水平高于正常对照组，总胆红素（TBil）水平高于正常对照组和肝硬化代偿期组，白蛋白（ALB）水平低于正常对照组和肝硬化代偿期组;肝硬化代偿期组TBil水平高于正常对照组，ALB水平低于正常对照组（均P < 0.05）。肝硬化失代偿期组左、右心室Tei指数、BNP水平高于正常对照组和肝硬化代偿期组;肝硬化代偿期组左、右心室Tei指数、BNP水平高于正常对照组（均P < 0.05）。肝硬化失代偿期患者左、右心室Tei指数与血浆BNP水平均呈正相关（r = 0.717、0.618，均P < 0.01）。C级肝硬化失代偿期患者左、右心室Tei指数、血浆BNP水平高于B级肝硬化失代偿期患者（均P < 0.05）。 结论 Tei指数和血浆BNP水平与肝硬化失代偿期患者心功能有明显的相关性，二者联合检测能对肝硬化失代偿期患者定量评价。
[关键词] 心肌综合指数;血浆脑钠肽;肝硬化;失代偿期;心功能;相关性
[中图分类号] R575.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2020）10（b）-0065-04
[Abstract] Objective To evaluate the cardiac function in patients with decompensated cirrhosis by tissue Doppler myocardial performance index （Tei index） combined with plasma B-type natriuretic peptide （BNP）. Methods A total of 100 patients with cirrhosis diagnosed and hospitalized in the Department of Gastroenterology， the First Affiliated Hospital of Hebei North University （“our hospital” for short） from June 2014 to June 2016 were selected， and they were divided into the compensated cirrhosis group and the decompensated cirrhosis group according to Child-Pugh grading of liver function and clinical symptoms， with 50 cases in each group. In addition， 40 healthy people who underwent physical examination in our hospital during the same period were selected as the normal control group. Tei index， plasma BNP level and liver function indexes among three groups were compared. The correlation between left and right ventricular Tei indexes and plasma BNP levels in patients with decompensated cirrhosis in different grading were analyzed. Tei index and plasma BNP levels of patients with decompensated cirrhosis in different grading were compared. Results The levels of alanine aminotransferase and aspartate aminotransferase in the decompensated cirrhosis group were higher than those in the normal control group， the levels of total bilirubin （TBil） were higher than those in the normal control group and the compensated cirrhosis group， and the levels of albumin （ALB） were lower than those in the normal control group and the compensated cirrhosis group; the levels of TBil in the compensated cirrhosis group were higher than those in the normal control group and the levels of ALB in the compensated cirrhosis group were lower than those in the normal control group （all P < 0.05）. Left and right ventricle Tei indexes and BNP levels in the decompensated cirrhosis group were higher than those in the normal control group and the compensated cirrhosis group; left and right ventricle Tei indexes and BNP levels of in the compensated cirrhosis group were higher than those in the normal control group （all P < 0.05）. Left and right ventricular Tei indexes were positively correlated with plasma BNP level in patients with decompensated cirrhosis （r = 0.717， 0.618， all P < 0.01）. Left and right ventricular Tei indexes and plasma BNP levels in patients with grade C decompensated cirrhosis were higher than those in patients with grade B decompensated cirrhosis （all P < 0.05）. Conclusion Tei index and plasma BNP level were significantly correlated with cardiac function in patients with decompensated cirrhosis， and the combination can quantitatively evaluate the decompensated stage of cirrhosis.
[Key words] Myocardial composite index; Plasma B-type natriuretic peptide; Cirrhosis; Decompensation period; Cardiac function; Correlation
肝硬化是由慢性肝病长期发展引起，随着肝纤维化的不断进展，尤其至失代偿期肝脏结构和血流循环途径发生改变，进而导致门静脉高压、静脉曲张、腹水等，此外，出现神经内分泌和整个循环系统的改变，表现为心输出量增加、总外周阻力降低、心动过速，血压降低或正常、外周及内在血管床变化等。而长期的高动力性超负荷必然引起心脏收缩功能损害，进而出现充血性心力衰竭[1-2]。
Tei指数是预测心脏收缩和舒张功能的有效指标，由等容收缩时间（ICT）与等容舒张时间（IRT）的和除以射血时间（ET）得出[3-4]。脑钠肽（BNP）是由于心脏压力或容量负荷增加导致心室壁张力升高，由心室大量分泌产生，具有利钠、利尿和血管扩张，调节体积平衡和血压的作用[5]。BNP水平在诸如心脏和肾衰竭等充血状态以及慢性肝病，特别是肝硬化中相对较高[6]。虽然BNP已用于肝硬化患者心功能评价，但Tei指数结合血浆BNP水平在失代偿期肝硬化患者心功能评价中的表现尚不清楚。因此，本研究通过分析失代偿期肝硬化患者Tei指数和血浆BNP水平与心功能的关系，探讨二者在肝硬化失代偿期患者心功能的评估价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2014年6月—2016年6月河北北方学院附属第一医院（“以下简称“我院”）消化内科确诊并住院的肝硬化患者100例，依据肝功能Child-Pugh分级和临床症状将其分为两组，每组50例。肝硬化代偿期组男38例，女12例;平均年龄（47.5±8.9）岁。肝硬化失代偿期组男35例，女15例;平均年龄（51.2±9.2）岁。另选取同期于我院健康体检的人群40名为正常对照组，其中男26名，女14名;平均年龄（49.9±8.1）岁。三组一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准，受试者均签署知情同意书。纳入标准：①年龄30～60岁;②男女均可;③均签署知情同意书。排除标准：①出血性脑血管病者;②合并心肺原发性疾病、严重甲状腺、糖尿病、肾脏疾病者;③精神病或痴呆者。
1.2 疾病诊断标准
根据Child-Pugh分级标准进行评分[7]：其中Child-Pugh A级（肝硬化代偿期）：5～6分，轻度乏力、食欲减少或腹胀症状，尚无明显肝功能衰竭表现，白蛋白（ALB）降低，但仍≥35 g/L，总胆红素（TBil）<35 μmol/L，凝血酶原活动度多>60%，血清丙氨酸转氨酶（ALT）及天冬氨酸转氨酶（AST）轻度升高，可有轻度门静脉高压症，但无腹水、肝性脑病或上消化道出血;Child-Pugh B级：7～9分、C级：≥10分，B级和C级多属肝硬化失代偿期，有明显肝功能异常及失代偿征象，如ALB<35 g/L，肝功能白球比例（A/G）<1.0，明显黄疸，TBil >35 μmol/L，ALT及AST升高，凝血酶原活动度<60%，可出现腹水、肝性脑病及门静脉高压引起的食管、胃底静脉明显曲张或破裂出血。本研究中肝硬化失代偿期组B级27例，C级23例。
1.3 方法
1.3.1 Tei指数和腹水超声检测 患者行常规心脏超声检查（常规心尖部四腔心切面、五腔心切面及动脉短轴切面）后，取样容积分别置于二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣及肺动脉瓣口，调节仪器滤波及对比度，清晰显示半口血流频谱，起、止点及心电监测的QRS波群时相，每个瓣口血流频谱记录3～5个心动周期。按Tei指数定义方法分析二尖瓣及动脉瓣的血流频谱，得出左心室的ICT、IRT、ET及Tei指数;分析三尖瓣和肺动脉瓣的血流频谱，得出右心室的Tei指数及参数;对于有二尖瓣反流的患者，不存在ICT和IRT，可用二尖瓣关闭至主动脉瓣开放间期和主动脉瓣关闭至二尖瓣开房间期来代替ICT及IRT[8]。
1.3.2 血浆BNP及肝功能指标检测 清晨空腹采血，采用B型氨基端脑钠肽原测定试剂盒（河北精硕生物科技有限公司，生产批号：20192400357）检测血浆BNP水平，生化免疫一体化分析系统（瑞士罗氏公司，型号：Roche C501）检测肝功能指标ALT、AST、TBil和ALB的水平。
1.4 统计学方法
采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布计量资料用均数±标准差（x±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，两组间比较采用t检验。计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验;相关性分析采用Pearson检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组肝功能指标比较
肝硬化失代偿期组ALT、AST水平高于正常对照组，TBil水平高于正常对照组和肝硬化代偿期组，ALB水平低于正常对照组和肝硬化代偿期组;肝硬化代偿期组TBil水平高于正常对照组，ALB水平低于正常对照组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。见表1。
2.2 三组Tei指数和血浆BNP水平比较
肝硬化失代偿期组左、右心室Tei指数、BNP水平高于正常对照组和肝硬化代偿期组;肝硬化代偿期组左、右心室Tei指数、BNP水平高于正常对照组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。见表2。
2.3 肝硬化失代偿期患者左、右心室Tei指数与血浆BNP水平的相关性
肝硬化失代偿期患者左、右心室Tei指数与血浆BNP水平均呈正相关（r = 0.717、0.618，均P < 0.01）。见图1。
2.4 肝硬化失代偿期患者不同分级Tei指数和血浆BNP水平比较
C级肝硬化失代偿期患者左、右心室Tei指数、血浆BNP水平高于B级肝硬化失代偿期患者，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。见表3。
3 讨论
Tei指数是反映心脏收缩与舒张功能的综合性指标，通过房室瓣和半月瓣血流流速曲线的改变，整体反映心功能变化，且不受心率、心室几何形态、压力等因素的影响，因而广泛应用于心功能的评估[9-10]。血浆BNP是一种主要由心室分泌的多肽类激素，对多种心血管疾病的诊断、治疗及预后评估具有重要意义，但易受机体炎症因子、血肌酐、循环容量等内环境因素的影响，且无法整体评估心脏结构的病变[11-12]。
本研究结果显示，肝硬化失代偿期组ALT、AST水平高于正常对照组，TBil水平高于正常对照组和肝硬化代偿期组，ALB水平低于正常对照组和肝硬化代偿期组;肝硬化代偿期组TBil水平高于正常对照组，ALB水平低于正常对照组（均P < 0.05）。ALT和AST主要存在于肝脏和心脏细胞中，是反映肝功能的重要指标[13]。ALT水平标志着肝脏脂肪的积累，且被认为是肝损伤的标志物，AST水平降低与肝损伤缓解有关[14-15]。ALB作为营养状况的标志物，与营养不良的程度相关[16]，肝硬化患者ALB水平下降。因此，ALT、AST、TBil、ALB水平在肝硬化监测中发挥着重要作用。
本研究结果显示，肝硬化失代偿期组左、右心室Tei指数和血浆BNP水平高于正常对照组和肝硬化代偿期组，且左、右心室Tei指数与血浆BNP水平均呈正相关。提示Tei指数联合血浆BNP检测在诊断、评估和监测肝硬化失代偿期患者心功能方面具有较好的协同性和一致性，二者相互弥补。Tei指数在扩张型心肌病、心肌炎的诊疗和预后监测方面，与血浆BNP具有明显的相关性和较好的一致性，二者联合检测对心肌病变快速、准确评估具有重要的参考价值[17-18]。黄晓玲等[19]研究证实应用Tei指数检测可有效弥补血浆BNP在评估窒息新生儿心肌损伤及心功能诊断方面的部分不足。常学伟等[20]研究证实Tei联合BNP对前壁心肌梗死患者长期随访主要不良心血管事件有较强的预测价值，推荐二者联合应用。
此外，本研究结果显示，C级肝硬化失代偿期患者左、右心室Tei指数、血浆BNP水平高于B级肝硬化失代偿期患者（均P < 0.05）。提示Tei指数与血浆BNP水平均亦与Child-Pugh分级有关，二者联合检测能有效评估肝硬化失代偿期患者的肝功能情况。
综上所述，本研究结果显示Tei指数联合血浆BNP水平检测是评价肝硬化失代偿期患者心功能的有效方法，该研究成果对肝硬化失代偿期患者心功能的评估提供了一种可靠、价廉的指标，能有效指导临床诊疗。但本研究仍存在局限性，如样本数相对较小，未引入具体的心功能指标如左心室每搏输出量、舒张期二尖瓣瓣下彩色血流频谱、左心室射血分数和右心室每搏输出量、右心室射血分数等参与Tei指数和血浆BNP水平相关性研究等，这将是本课题今后的研究方向。
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