刘冰 张强 张明
[摘要] 目的 比较Multiloc髓内钉与肱骨近端锁定钢板治疗NeerⅡ型老年肱骨外科颈骨折的效果。 方法 回顾性选取2016年6月—2018年6月辽宁省本溪市中心医院收治的NeerⅡ型老年肱骨外科颈骨折200例患者的临床资料，其中采用Multiloc髓内钉治疗的患者有99例纳入A组，采用肱骨近端锁定钢板治疗的患者有101例纳入B组。术后采用门诊复查或电话等方式对患者进行随访。比较两组末次随访的临床效果、临床相关指标、末次随访肩关节功能及疼痛情况，比较两组术后并发症情况。 结果 两组末次随访的优良率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）;两组切口长度、手术时间、术中出血量及术后骨折愈合时间比较，差异无统计学意义（P > 0.05）;而A组术后1 d颈干角大于B组（P < 0.05）;两组末次随访肩关节活动度、Constant-Murley评分及视觉模拟评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）;两组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 对NeerⅡ型老年肱骨外科颈骨折采用Multiloc髓内钉与肱骨近端锁定钢板两种手术方式治疗效果均较好，但Multiloc髓内钉采用“钉中钉”的内固定方式，在有效控制肱骨骨折端的旋转的同时术后1 d颈干角恢复较优，临床可综合患者实际情况选择合适的手术方式治疗。
[关键词] 老年肱骨外科颈骨折;NeerⅡ型;Multiloc髓内钉;肱骨近端锁定钢板
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2020）10（c）-0091-04
Effect contrast of Multiloc intramedullary nail and proximal humeral locking plate in the treatment of Neer Ⅱ type elderly humeral surgical neck fracture
LIU Bing ZHANG Qiang ZHANG Ming
Department of Bone Surgery， Benxi Central Hospital， Liaoning Province， Benxi 117000， China
[Abstract] Objective To compare the effect of Multiloc intramedullary nail and proximal humeral locking plate in the treatment of Neer Ⅱ type elderly humeral surgical neck fracture. Methods The clinical data of 200 cases of Neer Ⅱ type elderly humeral surgical neck fracture who were admitted to Benxi Central Hospital from June 2016 to June 2018 were retrospectively selected. Among them， 99 patients treated with Multiloc intramedullary nail were included in group A， and 101 patients treated with proximal humeral locking plate were included in group B. The patients were followed up by outpatient reexamination or telephone. The clinical effects， clinical related indicators， shoulder joint function and pain of the last follow-up were compared between the two groups， and the complications after operation were compared between the two groups. Results There was no significant difference in the excellent and good rate at the last follow-up between the two groups （P > 0.05）. There were no significant differences in incision length， operation time， intraoperative bleeding volume and fracture healing time after operation between the two groups （P > 0.05）. The neck shaft angle of group A was bigger than that of group B on the one day after operation （P < 0.05）. There were no significant differences in shoulder range of motion， Constant-Murley score and visual analogue scale score between the two groups at the last follow-up （P > 0.05）. There was no significant difference in the incidence rate of complications after operation between the two groups （P > 0.05）. Conclusion Multiloc intramedullary nail and proximal humeral locking plate are effective for Neer Ⅱ type elderly humeral surgical neck fracture， but Multiloc intramedullary nail with “nail in nail” internal fixation method at the same time on the effective control the rotation of humerus fracture end has better recovery of neck shaft angle one day after operation. According to the actual situation of the patients， the appropriate surgical treatment can be selected in clinic.
[Key words] Elderly humeral surgical neck fracture; Neer Ⅱ type; Multiloc intramedullary nail; Proximal humeral locking plate
肱骨外科颈骨折是临床常见骨折之一，因其特殊的解剖位置（跨肱骨干骺端），且为松质骨与密质骨的移行区，骨质较为薄弱，易发生骨折[1]。而老年人群多患有骨质疏松症，骨质丢失较为严重，常因站立位时跌倒等低能量损伤而发生骨折，更有甚者骨折发生会导致患者肩关节功能损害[2]。有研究显示[3]，老年肱骨外科颈骨折占全身骨折的4%～9%，且随着年龄的增加其发病率逐渐升高。现阶段，依据骨折移位程度、患者年龄、是否主力手等因素选择合适的治疗方法，如对于较小移位且稳定或无移位的骨折常采用保守治疗，而对于移位明显或不稳定的骨折常采用手术治疗。随着临床手术治疗研究的不断发展，髓内钉内固定及肱骨近端锁定钢板用于治疗肱骨外科颈骨折均取得了较好的效果，Philos锁定钢板是一种新型肱骨近端锁定板[4-5]，Multiloc髓内钉是一种新型髓内钉，其肱骨距螺钉设计及“钉中钉”可使内固定物对骨折近端的把持力有效增强，并可提高抗剪切力及轴向稳定性[6-7]。故本研究通过对辽宁省本溪市中心医院（以下简称“我院”）NeerⅡ型老年肱骨外科颈骨折患者分别采用Multiloc髓内钉与肱骨近端锁定钢板治疗的临床效果进行比对分析，以期为临床治疗提供合适的手术方式，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性选取2016年6月—2018年6月我院收治的NeerⅡ型老年肱骨外科颈骨折200例患者的临床资料。纳入标准：①年龄60～78岁;②采用Multiloc髓内钉或Philos锁定钢板治疗;③属于Neer分型[8]中的二部分肱骨外科颈骨折，骨折成角>45°或骨折移位 >1 cm，且均为新鲜的骨折;④临床资料完整者;⑤能完成随访且随访时间满1年。排除标准：①患侧肩关节周围有感染者;②合并巨大不可修复的肩袖撕裂者;③病理性或开放性骨折者。将所入选的200例患者按照治疗方式不同分为A组（99例，采用Multiloc髓内钉治疗）和B组（101例，采用Philos锁定钢板治疗），两组临床资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。
1.2 手术方法
术前所有患者均行肩关节CT平扫、肩关节正侧位X线片等检查以评估骨折移位情况，术前半小时均静脉滴注抗生素1次以预防感染。A组患者采用Multiloc髓内钉治疗，具体方法如下：取半坐卧位，髓内钉中选择8.0 mm和9.5 mm直径的直形钉，将4枚多角度固定螺钉（锁定自攻平头螺钉）拧入近端，肩袖和结节的缝合固定在螺钉头部的4个缝合孔进行，将锁定螺钉3.5 mm（钉中钉）打入近端螺钉头部。待颈丛麻醉后，在肩峰前外侧取一纵行切口（4 cm），将三角肌切开并使其下方肩袖组织显露，待肱骨近端显露后将骨折端复位，于肱骨头顶端插入导针，在C型臂透视开路器位置，待良好后于开髓处插入髓内钉，在髓内钉位置处装入外侧瞄准臂，插入连接手柄，在肱骨近端和骨折远端拧入长度合适的螺钉，并拧入长度合适的锁定螺钉（钉中钉）于骨折近端的螺钉中，在C型臂机透视确定骨折复位情况，修复肩袖组织，关闭切口，切口旁F放置引流管。B组采用Philos锁定钢板治疗，具体方法如下：取半坐卧位，待颈丛麻醉后，由胸大肌、三角肌间隙入路，将浅筋膜、深筋膜逐层切开，并保护头静脉，将胸大肌向内侧牵拉，将三角肌向外侧牵拉，以使骨折端暴露，同时检查肩袖的完整性，将骨折周围嵌入的软组织及血肿清除，复位骨折端，并于C型臂机透视下确认骨折基本解剖复位，采用克氏针（2～3枚）临时固定，放置Philos锁定钢板，钢板顶端置于肱骨大结节下0.5 cm，在近端及远端依次置入螺钉，在C型臂机透视确认钢板、螺钉位置及骨折复位情况。手术结束后，关闭切口，切口旁放置引流管。术后所有患者均悬前臂吊带以固定患肢，鼓励患者在术后2 d进行患肢肩关节钟摆样运动，术后2～3 d将引流管拔除，术后2～4周逐渐进行被动外旋、外展等活动，依据骨痂形成情况可逐渐增加肩关节活动范围，术后6周将前臂吊带拆除，并进行主动活动锻炼，术后3个月再进行持重锻炼。
1.3 观察指标
①采用Neer评分系统评定[9]末次随访的临床效果，包括疼痛、日常生活、活动能力、肩部活动范围、肩部功能和骨折复位6个主客观指标，总计100分，其中≥90分（优秀），80～<90分（良好），70～<80分（中等），<70分（差），优良=优秀+良好。②临床相关指标比较，包括切口长度、手术时间、术中出血量、术后骨折愈合时间、术后1 d颈干角，采用Agel[10]的方法测量颈干角，对患者肩前后位X线片中的颈干角进行测量，与肱骨干长轴平行（A线），肱骨头解剖颈作直线（B线）;垂直于B线（C线），肱骨颈干角即为A线与C线间的夹角。③末次随访肩关节功能比较，采用Constant-Murley肩关节评分[11]予以评估，分为日常生活水平（20分）、疼痛情况（15分）、肩关节活动范围（40分）和肌力（25分），总计100分，分值越高则肩关节功能愈好，并比较肩关节活动度外旋、前屈上举及外展。④末次随访疼痛情况评估，采用视觉模拟评分（VAS）[12]评价，总计10分，患者主观感觉无痛为0分，难以忍受的痛为10分。⑤两组均随访12个月，经门诊复查或电话等方式比较术后所出现的并发症，包括延迟愈合、腋神经损伤、骨折不愈合、切口感染等。
1.4 统计学方法
采用SPSS 23.0对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组临床效果比较
末次随访两组优良率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。
2.2 两组临床相关指标比较
两组切口长度、手术时间、术中出血量及术后骨折愈合时间比较，差异无统计学意义（P > 0.05）;而A组术后1 d颈干角大于B组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。
2.3 两组末次随访肩关节功能、肩关节活动度及疼痛情况比较
两组末次随访Constant-Murley评分、肩关节活动度及VAS评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表4。
2.4 术后并发症比较
经12个月随访发现，两组均未出现延迟愈合、腋神经损伤、骨折不愈合、切口感染等并发症，但A组出现肩关节僵硬3例，术后肩峰下部撞击2例，术后并发症发生率为5.05%（5/99）;B组出现肩关节僵硬4例，术后肩峰下部撞击1例，痛弧征阳性1例，术后并发症发生率为5.94%（6/101），两组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（χ2 = 0.076，P = 0.783）。
3 讨论
肱骨外科颈骨折是老年人群易发生的骨折，对于渴望早期恢复日常生活功能或移位明显的骨折患者，保守治疗效果不佳，往往采用手术治疗以使肩关节功能尽早恢复[13-15]。随着内固定器械研究的不断深入，Philos锁定钢板及Multiloc髓内钉在肱骨外科颈骨折患者中应用广泛，如齐新文等[16]对老年骨质疏松性肱骨外科颈骨折采用Philos系统治疗效果较好，并利于协助复位、固定牢靠;而吴京亮等[17]对Neer二部分肱骨外科颈骨折采用Multiloc髓内钉内固定治疗可取得满意效果，并使内翻畸形发生率降低，肱骨近端稳定性提高。但Philos锁定钢板为偏心固定，术后有一定的并发症存在;而Multiloc髓内钉髓内中心型固定，其内在优势表现在对抗旋转应力和内外翻方面[12，18]。故本研究对NeerⅡ型老年肱骨外科颈骨折患者采用不同固定方式治疗，并对治疗效果进行比较。
本研究结果显示，两组末次随访的优良率比较，差异无统计学意义（P > 0.05），说明Multiloc髓内钉与Philos锁定钢板内固定对老年肱骨外科颈骨折均是行之有效的治疗方法，分析原因为Philos锁定钢板使用了微创手术方法，使手术创伤大大减少，对血供破坏及软组织剥离也减少，患者术后关节功能易于恢复[19];Multiloc髓内钉采用直的进钉点、多角度稳定固定、远端多平面锁定螺钉，可获得较稳定的生物力学，并增加内侧骨质缺损骨折稳定性，易于患者后期恢复，这与邹义源等[20]研究结果相符。本研究结果显示，两组切口长度、手术时间、术中出血量及术后骨折愈合时间比较，差异无统计学意义（P > 0.05），而A组术后1 d颈干角大于B组，差异有统计学意义（P < 0.05），说明两种手术方式临床相关指标差异不大，但Multiloc髓内钉确保骨折复位较好，对患者颈干角的恢复较佳，分析其原因为：①Multiloc髓内钉的“钉中钉”设计可使肱骨头内螺钉数量增加，并可使肱骨头内骨密度相对较高区域有效固定;②其直钉设计的方式，使肩袖肌腱损伤减少，利于颈干角较早恢复[21-23]。本研究结果显示，两组末次随访Constant-Murley评分、肩关节活动度及VAS评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05），说明两种手术方式均固定稳定，肩关节外旋、外展等活动度恢复较快，患者可早期进行功能锻炼，进一步促进恢复患者日常生活功能，提示二者均属于微创手术，手术操作简单，对患者创伤较小，加之稳定的固定强度，术后患者恢复加快[24]。柯志勇[25]研究亦表明对NeerⅡ型肱骨外科颈骨折采用肱骨近端锁定钢板与髓内钉治疗，均取得良好效果，且Constant-Murley评分及肩关节活动度方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05），本研究结果与之相符。另外两组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05），因两组均使用微创的手术方法，且均由同一组技术娴熟的医务人员操作，术后并发症的发生减少，故两组患者术后并发症的发生无明显差异。但本研究是回顾性的而非随机对照，仅为作者一个单位研究中心经验，且随访时间较短，后期将延长随访时间、多中心的选取样本以做深入研究。
综上所述，对NeerⅡ型老年肱骨外科颈骨折采用Multiloc髓内钉与肱骨近端锁定钢板治疗，均获得满意效果，但Multiloc髓内钉采用“钉中钉”的内固定方式，在有效控制肱骨骨折端的旋转的同时术后1 d颈干角恢复较优，患者可进行早期康复功能锻炼，临床可综合患者实际情况选择合适的手术方式。
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（收稿日期：2020-03-04）
[基金项目] 辽宁省卫生计生委科研课题（20150104）。
[作者简介] 刘冰（1976.9-），男，副主任医师;研究方向：骨外科。
