李 桥 刘天楠 边小慧 林晓华
1.河北中医学院研究生院，河北石家庄 050000；2.河北中医学院附属医院 河北省中医院妇科，河北石家庄 050000
多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）作为妇科常见疾病，发病率约占妇科内分泌病的10%[1]。随着现代社会节奏的加快、工作压力的增大、生活方式的改变，其发病率逐渐增高，全球发病率高达5%～10%[2]。PCOS 以雄激素过高、持续无排卵、卵巢多囊改变为临床表现，并且常伴有胰岛素抵抗和肥胖，故易伴发糖尿病、心血管疾病及子宫内膜癌等疾病，应及时治疗。月经过少和月经稀发是本病的主要临床表现，中医认为本病的主要病机为肾虚血瘀。本研究采用自拟补肾活血方治疗PCOS 月经过少合并月经稀发患者，现将观察结果报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2019 年1 月—12 月就诊于河北省中医院（以下简称“我院”）妇科门诊的PCOS 月经过少合并月经稀发患者，共60 例。按照随机数字表法将其分为治疗组和对照组，治疗组30 例，平均年龄（27.20±5.60）岁，平均病程（15.67±7.90）个月；对照组30 例，平均年龄（25.77±4.28）岁，平均病程（14.40±7.95）个月。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。本研究方案经医院医学伦理委员会批准。
纳入标准：①年龄16～35 岁；②月经稀发；③符合PCOS 月经过少肾虚血瘀证的诊断标准；④自愿加入本临床研究，签署知情同意书。排除标准：①经检查为器质性病变或其他内分泌异常导致月经过少、月经稀发；②近3 个月内服用激素类药物、避孕药或相关药物；③患有贫血、结核、血栓等严重慢性消耗性疾病或合并心脑血管、肝、肾、造血系统疾病。
1.2 诊断标准
PCOS 诊断标准参照鹿特丹标准[3]：①稀发排卵或无排卵；②高雄激素临床表现和/或高雄激素血症；③卵巢多囊改变，超声提示一侧或双侧卵巢直径2～9 mm的卵泡≥12 个和/或卵巢体积≥10 mL。3 项中符合2 项并排除其他引起高雄激素及排卵障碍原因。
月经稀发诊断标准：月经周期不规则，周期超过35 d 但短于6 个月[4]。
月经过少肾虚血瘀证诊断标准参考《中医妇科学》[5]及《中药新药临床研究指导原则（试行）》[6]：月经周期正常，经量明显少于平时正常经量的1/2，或少于20 mL，或行经时间不足2 d，甚或点滴即净。肾虚血瘀证，主症：①月经血量少，色暗，经质稀薄或有血块；②腰骶酸痛。次症：①头晕、耳鸣或耳聋；②性欲减退；③小腹或少腹疼痛，痛处不移；④口干不欲饮。舌脉：舌淡紫，或有瘀斑、瘀点，苔薄，脉沉弦或涩。主症必备，次症1～2 项加舌脉即可诊断。
1.3 方法
治疗组采用自拟补肾活血方，方药组成如下：菟丝子30 g、熟地黄15 g、丹参20 g、桑寄生15 g、续断15 g、淫羊藿15 g、当归15 g、阿胶15 g、陈皮10 g。月经周期第5 天开始服药，日1 剂，分早晚2 次温服，经期停药，下次月经来潮第5 天继续服用，连续3 个月经周期。
对照组采用右归胶囊，患者于月经周期第5 天开始口服右归胶囊（江西银涛药业有限公司，国药准字Z20030134），1.8 g/次，3 次/d。月经周期第5 天开始服药，经期停药，下次月经来潮第5 天继续服用，连续3个月经周期。
1.4 观察指标
1.4.1 月经血量、月经周期 根据月经失血图（pictorial blood loss assessment chart，PBAC）[7]，月经血量判定标准如下：血染面积≤整个卫生巾面积的1/3，为轻度，记1 分；1/3＜血染面积占整个卫生巾面积≤3/5，为中度，记5 分；3/5＜血染面积基本为整个卫生巾≤1，为重度，记20 分。遗失血块大小判定标准如下：血块＜1 元硬币为小血块，记1 分；血块≥1 元硬币为大血块，记5 分。遗失血量无法用血块表示，则估计其为记录量的几分之几进行记录。要求患者在治疗期间统一使用“七度空间”245 mm 卫生巾，将月经情况填写在月经血量评估表中。有研究证实PBAC 评估月经血量具有与“金标准”很高的相关性，评分≥100 分为月经过多的标准[7]，即评分≥100 分者月经血量≥80 mL，1.25 分=1 mL，以此类推，以得分估计月经血量。总分≤25 分为月经血量≤20 mL。同时观察两组患者治疗后月经周期的变化。
1.4.2 中医证候积分 根据《中药新药临床研究指导原则（试行）》[6]制订中医证候积分判定标准，具体如下：主症包括月经血量、行经时间、月经特点及腰骶酸痛，根据不同程度分别记0、2、4、6 分；次症包含少腹或小腹刺痛、头晕、耳鸣、性欲减退、口干不欲饮，根据不同程度分别记0、1、2、3 分。
1.4.3 临床疗效 临床疗效判定标准参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[6]制订，具体如下：停药后月经血量、月经特点、行经时间恢复正常，中医各症状消失，95%≤积分减少≤100%，为痊愈；停药后月经血量增加，月经特点、行经时间明显改善，其他中医症状消失或减轻，70%≤积分减少＜95%，为显效；停药后月经血量增加，月经特点、行经时间较治疗前改善，其余中医症状较治疗前减轻，30%≤积分减少＜70%，为有效；停药后月经血量、月经特点、行经时间均无改善，积分减少＜30%，为无效。总有效率=（痊愈+显效+有效）/总例数×100%。
1.5 统计学方法
采用SPSS 22.0 软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差（）表示，如果呈正态分布且方差齐，组间采用独立样本t 检验，组内采用配对样本t 检验。等级资料采用Ridit 分析。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者治疗前后PBAC 评分、月经周期比较
治疗前两组患者PBAC 评分、月经周期比较差异无统计学意义（P ＞0.05）。治疗后，两组患者PBAC 评分均较治疗前升高，治疗组月经周期较治疗前缩短，且治疗组PBAC 评分高于对照组，月经周期显着短于对照组，差异均有统计学意义（P ＜0.05）。对照组治疗前后月经周期比较差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表1。
2.2 两组患者治疗前后中医证候积分比较
治疗前两组患者中医证候积分比较差异无统计学意义（P ＞0.05）。治疗后，两组患者中医证候积分均较治疗前降低，且治疗组中医证候积分显着低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。
2.3 两组患者临床疗效比较
治疗组痊愈、显效、有效、无效患者分别为11、12、6、1 例，对照组分别为5、7、12、6 例。经过Ridit 分析，治疗组平均Ridit 值为0.397，对照组平均Ridit 值为0.603，差异有统计学意义（P ＜0.05）。本次疗效统计等级采用痊愈、显效、有效、无效的顺序排序，则Ridit 值越小，显示临床疗效越好，且两组置信区间无明显交叉重叠，故治疗组临床疗效优于对照组。
表1 两组患者治疗前后PBAC 评分、月经周期比较（）
表1 两组患者治疗前后PBAC 评分、月经周期比较（）
注：PBAC：月经失血图
表2 两组患者治疗前后中医证候积分比较（分，）
表2 两组患者治疗前后中医证候积分比较（分，）
3 讨论
PCOS 的主要临床表现为月经失调、多毛症、痤疮等，其中月经失调为最主要症状，包括月经稀发、月经血量少及闭经。本研究主要讨论PCOS 月经过少合并月经稀发，其病因为卵巢内雄激素抑制卵泡发育，造成卵巢多囊性改变及排卵障碍，导致月经过少及月经稀发[8]。西医治疗本病大多采用对症治疗，可有效改善月经周期，降低雄激素水平，并促进排卵，但对月经血量影响不大。
本病在中医中属于 “月经过少”“闭经”“月经后期”等范畴，《脉经》最早论述了“经水少”，《金匮要略》谓“至期不来”。中医认为月经的正常来潮与肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴关系密切，其中肾居于主导地位，肾藏精，主生殖，肾气充盛，则月事以时下。无论月经周期后错、经量过少、闭经或是不孕，都取决于肾的功能是否正常[9]。肾精、肾气的盛衰是月经产生的基础，若肾精肾气不足，则气血生化无源，运化精微无力，脉道涩滞而致瘀，血瘀可致子宫内膜微循环欠佳[10]。临床上两者多相互影响，肾虚不能正常发挥生理功能而致血瘀，血瘀则影响肾精、肾气的盛衰及运行。林寒梅等[11]认为PCOS 的关键病机为肾虚血瘀，其中肾虚为本，血瘀为标。另有研究表明月经过少的主要证型为肾虚血瘀型[12]。李灵芝教授认为月经过少宜补肾祛瘀，活血调经[13]。李恩恩[14]运用补肾活血汤治疗月经过少患者30 例，结果显示其能明显改善患者的月经血量及子宫内膜厚度。
本研究中对照组采用右归胶囊，出自《景岳全书》，其成分为熟地黄、附子、肉桂、山药、山茱萸、菟丝子、鹿角胶、枸杞子、当归、杜仲，具有温补肾阳、填精止遗的功效。现代药理研究证实，右归丸能够调节下丘脑-垂体-卵巢轴，促进孕酮分泌，并促进排卵障碍性不孕症大鼠的卵泡发育[15-16]。治疗组采用自拟补肾活血方，以菟丝子、熟地黄、丹参为君药，补益肝肾，活血通经；续断、淫羊藿、桑寄生、当归为臣药，温肾助阳，补血活血；阿胶、陈皮为佐药，健脾补血。本方补肾药物解决气血生化无源的问题，在此基础上加用活血药，解决了脉道涩滞不畅的问题，二药合用，改善子宫内膜局部微环境的血流灌注情况，进而改善月经血量及月经周期，其作用机制也得到现代药理研究的证实。PCOS 患者月经紊乱主要原因为排卵障碍，王隆卉等[17]通过对PCOS 大鼠的研究发现，补肾活血法治疗本病可能是通过降低血浆卵泡刺激素、黄体生成素及睾酮水平，调节下丘脑-垂体-卵巢轴，从而促进排卵。方药中菟丝子、淫羊藿、桑寄生等药物具有促卵泡成熟发育的作用[18-20]。熟地黄、丹参具有增加子宫动脉血流灌注量的作用[21-22]。当归、阿胶能够促进造血功能，提升血小板数量[23-24]。
本研究显示治疗组PBAC 评分高于对照组，临床疗效优于对照组，月经周期短于对照组，中医证候积分低于对照组（P ＜0.05）。自拟补肾活血方治疗PCOS 月经过少合并月经稀发效果确切，可有效恢复患者月经血量及月经周期，改善中医证候，值得临床推广。但本研究存在样本量小、临床观察时间短、月经血量估计有误差等问题，使得研究存在一定的局限性，期待在今后的研究中扩大样本量，延长临床观察时间，完善各项观察指标，为临床应用提供有力的科学依据。
