王继升 代恒恒 邓 省 鲍丙豪 龙中闻 冯隽龙 王 彬 李海松

1.北京中医药大学第一临床医学院，北京 100029；2.北京中医药大学东直门医院男科，北京 100700

睾丸微石症是一种综合征，其表现为在睾丸中发现多个直径＜3 mm 的钙化灶，并散布在生精小管中[1]。睾丸微石症的发病率为5.6%[2]，多在常规检查中发现，且无典型症状。但是研究表明睾丸微石症会妨碍精子质量，在睾丸微石症患者中，男性不育症占17%～23%[3]。同时，“二孩”政策开放，男性对生育的需求已大大增加。虽然辅助生殖治疗可以满足一些患者的生育需求，但并不能真正解决患者睾丸微石症问题。中医研究睾丸微石症起步虽较晚，但近几年中医文章对其报道呈上升趋势。李海松教授从事中医临床近40 年，承担并参与国家级与省部级课题数项，李海松教授提出了“治疗男性不育症要微调阴阳”[4-7]等学术观点，组织制订行业指南、专家共识多项。临床中李海松教授对于睾丸微石症的治疗尤为关注[8-9]，提出睾丸微石症的睾丸“微型症瘕”的病机学说，肾虚、血瘀、痰凝是产生睾丸“微型症瘕”的病理基础，医治上十分重视温阳通络、消症散结、消痰软坚。临床中取得一定疗效，笔者有幸随师学习，现将李海松教授治疗睾丸微石症的“微型症瘕”学术理论整理如下，以启后学。

1 症瘕理论溯源

古代的医家很早便对症瘕有了确切的观念，将其类归为积聚，最早记载于《内经》：“凝血蕴里不散，……积乃成已。”[10]而对于症瘕的医治方法，古代医家的创造繁多。《医宗必读》谓：“积之成也，……初中末三法不可不讲也。去之当渐，若正伤则不能运，邪反固矣。”[11]

2 睾丸“微型症瘕”理论的提出

李海松教授根据多年临床经验提出睾丸微石症的睾丸“微型症瘕”的病机学说，即睾丸微石症实质上是素体肾虚，肾气虚则血不畅利，久而致瘀，瘀血阻于经络，而渐成“微型症瘕”。睾丸微石症虽凭肉眼看不到有形的“症”，但借助如今科技的诊疗方法，如超声、光镜、电镜等可观察到，其位于退化的生精小管中，其上皮碎片在中心，周围有沉积钙化等物质[12]。李海松教授提出睾丸“微型症瘕”学说为睾丸微石症的临床诊疗指明方向，取到了确切的医疗效果。

3 睾丸“微型症瘕”的病因病机

肾虚、血瘀、痰凝是睾丸产生“微型症瘕”的基础。肾承于先天，达至各脏。《肾虚血瘀论》中曰：“久病及肾，久病则虚，……虚者肾虚也。本者，其根本也。”人之先天皆赖于肾，其为人体生命活动及生理运动之原动力，肾精亏虚，精乏阴衰，阴衰则内生虚热，蒸炼血络，血液黏稠而停滞不行；肾阳衰乏，温煦不能，血之行动力不足，血滞于脉，上述诸因致血凝而为石，发为睾丸微石。因此，肾虚是形成睾丸“微型症瘕”的基础[13-14]。

精子生发赖依血脉供养，血充下元，精旺嗣兴。血脉通利为宜，厌于逆涩，邪气犯则滞凝化瘀[15]。寒邪常致下元伤损，寒盛则血涩脉凝，瘀血则生[16]。男性睾丸中络迂成网，劳累久坐则血滞邪羁，内见微石，外显曲张。现代研究表明，微石责之无法有效消除脱落的细胞碎片，加之胶原蛋白聚集并围绕着他们而形成，这与中医的瘀血理论非常相似[16]。

睾丸的血供丰富，络脉交错。《医学入门》曰“经者，径也；经之支脉旁出者为络”；《临证指南医案》曰“初为气结在经，久则血伤入络”“络主血，久病血瘀”。络脉基本病理改变与络脉病机特征相适应[17]。络为经之支脉旁出者，形态细小，走形迂曲，多为血流之末，流速缓慢而易滞成瘀，故病理表现主要有络瘀脉阻及络损脉伤等。所以睾丸的生理结构特点决定了睾丸是“微型症瘕”的易患部位[18]。

同时，痰凝作为另一个基础的病理产物性致病因素，其生成与外受邪气、内伤情志、餐食欠规、脏腑不调均有关联。《灵枢·经脉别论》中云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”津水输行布散无碍，痰凝无从化生。津水的输行布散在之于肺、脾、肾等脏之气化职能的协调，其中任何一脏职能失调，均会影响津水的正常输行布散与排泄，以致水停湿滞，津凝为痰，周而复始，再发复作，难愈如胶。此外，肝经绕阴器，肝失疏调之司，水液输行布散欠佳，气滞痰凝，阻滞于睾丸，进一步加重睾丸微石症的病情[19]。

李海松教授认为肾虚和血瘀、痰凝是有密切的关联性，三者共同导致睾丸微石症的发生。气为血之帅，肾气虚则血行不利，久而成瘀，瘀血阻于经脉，则阻滞气机，郁久而化热食气，则气虚加重，且瘀血阻碍气血生化，亦使其更虚。肾虚则失于气化之司，调控和代谢津水功能下降，津水凝聚致痰。肾虚为本，痰凝、血瘀为标。睾丸微石症是“久病及肾”“久病多瘀”“痰瘀互结”最终形成的睾丸“微型症瘕”结果[20]。

4 睾丸“微型症瘕”治法治则

李海松教授指出睾丸“微型症瘕”的治则是温阳通络、消症散结、消痰软坚。临证当益肾平和，药用当轻，切妄重剂而致阳热化火，碍障精子活力，以经验方广嗣育麟汤为加减化裁。广嗣育麟汤组成：五味子、当归、山药、菟丝子、车前子、覆盆子、熟地、黄芪、生牡蛎、枸杞子。方用五子衍宗为基，充肾填精配以益血养阴之药，求以精血同源；生黄芪、山药充益肾脾，后天旺则先天随盛，脾阳亦可壮增肾阳。纵观全方，以填精为本，同治阴阳，如太极阴阳中庸之道，连贯不倚，直指病机，疗效较好[21]。

精室脉迂成网，孙浮之络连勾交织，以充精子。正因此特点，精室脉络易受邪气而滞凝成微石[22]。李海松教授将“久病入络”之理论运用于睾丸微石症中，多用水蛭之品，取其灵动走窜之意，用以活血通络，《本经》中记录水蛭“治恶血，瘀血，经闭，消血瘕积聚，无子……”。现代药理学也证明，水蛭素具有抗凝溶栓、抗纤维化等功效，能够改善机体微循环，临床上用以化石化瘀[23-24]。

针对痰凝的医治，《内经》对痰凝道出了“结者散之，留者攻之”的医治原则。临床多使用橘核丸加减，其诸药相配共奏调肝畅气、软散坚结之效。本方以通以散为重，紧随痰、瘀、滞等产物，主次分明，体现了辨病辨证相结合的中医思维。现代中医药研究认为，橘核丸方中的理气药大都具有松弛平滑肌之职能，以及兴奋心肌、调控血压及抗菌等职司，与活血药联用亦能促进组织的修复，改善毛细血管的通透性，进而改善炎症病灶的消退及吸收，消除睾丸内病灶[25]。

5 验案举隅

患者，男，已婚，39 岁。主诉“结婚后2 年未育”。2019 年6 月4 日就诊于北京中医药大学东直门医院男科。患者诉与妻子结婚2 年，期间配偶一直未育，2017 年在当地医院查精液，诊断为弱精子症，具体数值不详。曾内服中成药及西药医治，精液质量好转不佳。性功能正常，性生活周期较规律，未避孕。平素为公务员，事务繁重且坐位甚久，易生气，纳可，眠不实，二便调。查体：双侧睾丸及附睾大小及触觉无异，无压痛。阴囊B 超：右侧睾丸大小4.1 cm×2.6 cm×2.1 cm，左侧睾丸大小3.6 cm×2.6 cm×1.8 cm，双侧对称，回声不均，提示：双侧睾丸微石症，未见其他异常。精液常规提示：精液量3 mL，不完全液化，前向运动精子（PR）：9.16%，精子总活力（PR+NP）：16.12%，精子浓度：49.86×106/mL，精子总数149.58×106个，显微镜下每个视野有1～3 个白细胞。西医诊断：男性不育症——弱精子症，睾丸微石症；中医诊断：男性不育症，中医辨证：肾虚瘀热。中医治法：补肾活血，佐以疏肝清热。处方以广嗣育麟汤加味：熟地20 g、当归15 g、枸杞子30 g、菟丝子15 g、黄精15 g、沙苑子20 g、覆盆子20 g、生黄芪30 g、生牡蛎30 g、生山药15 g、茯苓15 g、生麦芽60 g、水蛭10 g、鸡内金10 g、生甘草10 g、蒲公英10 g、败酱草15 g、太子参20 g、黄精30 g、赤芍20 g、白芍20 g。共30 剂，每日1 剂，文火煮煎，日夕分服。2019 年7 月3 日复诊，诉近来与朋友聚会饮用凉啤酒后，明显小腹及阴囊疼痛不适感，舌淡红，苔薄白，脉弦细。精液常规显示：精液量4 mL，完全液化，PR：38.07%，PR+NP：46.02%，精子浓度：44.56×106/mL，精子总数178.24×106个，显微镜下每个视野有1～2 个白细胞。于上方加丹参20 g、王不留行30 g、小茴香10 g，续服30 剂，患者服药期间，回访告知妻子已怀孕。

睾丸微石症为临床中较罕见病，而近年来随着孕前体检普及，以及男性健康的重视，睾丸微石症的检出率也逐年升高。现代社会，男性生活工作压力巨大，熬夜频繁，加之不健康的生活饮食习惯，均易暗耗阴血，血少成瘀，累及于肾，发为睾丸微石，证属肾虚血瘀。李海松教授使用广嗣育麟汤加减，菟丝子、枸杞子、熟地、黄芪、黄精、沙苑子、太子参填肾益精，补气生血，充肾益精，化阴益髓；覆盆子、牡蛎益养肝肾，敛固气津，涩固精尿，补肾宁心；并配合水蛭、当归、赤芍活血之品消睾丸微型症瘕，考虑睾丸微石症病机复杂，故佐以清利湿热之品，如蒲公英、败酱草、茯苓，同时佐以鸡内金、生麦芽、山药、茯苓健脾化痰。二诊时加用丹参、王不留行、小茴香等活血化痰药物，目的是加强全方消症之功，巩固一诊时的疗效。诸药合用共奏补肾生精、活血消症之功。

6 小结

睾丸微石症属较罕见病，其发病原因及治疗尚未形成统一意见，李海松教授基于传统中医理论提出睾丸微石症的“微型症瘕”的病机理论，认为睾丸微石症属于传统医学中“症瘕”范畴，虽凭肉眼看不到有形的“症”，但借助现代的诊疗方法，如超声、光镜、电镜等观察到散发的细微结石，因此睾丸微石症当属“微型症瘕”范畴。肾虚、血瘀、痰凝是形成睾丸“微型症瘕”的基本病机，其中肾虚为本，痰凝、血瘀为标。治疗上提出益肾应平，药用当轻，切妄重剂而致阳热化火，碍障精子活力，同时兼顾消症散结、消痰软坚，在临床应用中疗效较满意，值得进一步探讨及深入研究。