朱雅静 刘建华 闫占峰 矫璐璐 刘思溟 刘莉莉 张琳婧 王 鑫

北京中医药大学东直门医院耳鼻喉科，北京 100700

梅尼埃病是一种以膜迷路积水为主要病理特征的耳眩晕疾病，主要表现为反复发作性眩晕，伴听力波动性下降、耳鸣和耳闷胀感[1]。梅尼埃病目前病因不明，考虑可能与内淋巴产生和吸收失衡有关。一般单耳发病，也可累及双耳，其眩晕发作突然，来势汹汹，易反复发作[2]。目前现代医学一般采用药物和手术治疗该病，且多采用以调节自主神经功能、改善内耳微循环、解除迷路积水为主的药物[3]。由于药物治疗效果有限及术后并发症的存在，亟需寻求新的治疗方法。近年来有研究报道，梅尼埃病新的治疗理念是除了控制眩晕症状外，还应尽量提高患者的生活质量，保护并修复患者部分听力，消除耳鸣，减轻耳闷及恶心呕吐等症状，改善平衡失调，防止病情进展[4]。然而长期反复发作造成的听力损害是不能通过治疗得到完全恢复，故目前梅尼埃病没有治疗的金标准[5]。近些年中医药治疗梅尼埃病相关临床研究的增多，证明了中医药治疗梅尼埃病效果显着，且毒副作用少[6]，其在治疗梅尼埃病方面的优势也逐步显示出来。刘建华教授，硕士生导师，从事医疗、教学、科研工作30 余年，中医功底深厚，对经典着作有较深入的学习和研究，擅长古方今用，并融合西医学进展，用中西医结合的方法诊治耳鼻喉科常见病、多发病及疑难杂症，尤其擅长内耳疾病的综合诊治。现撷取刘教授临证治疗梅尼埃病的经验介绍如下：

1 病因病机认识

1.1 风火致眩，责之于肝

刘教授认为风、火两邪引发眩晕，与肝的病理生理特点密切相关。《素问玄机原病式·五运主病》记载：“所谓风气甚而头目眩晕者，由风木旺，必是金衰不能制木，而木复生火，风火皆属阳，多为兼化，阳主乎动，两动相搏，则为之旋转。”指出眩晕从风火立论[7]。《素问·至真要大论》中提出“诸风掉眩，皆属于肝”，认为眩晕为肝阳化风上扰所致[8]，将头目眩晕类病症归属于肝的病变。且风性主动，而眩晕以昏沉动摇为主要表现，同气相求，故风邪犯耳为耳眩晕常见证候[9]。《素问·阴阳应象大论》载：“东方生风，风生木，木生酸，酸生肝……肝在体为筋，开窍于目。”指出了肝的生理特点，风气通于肝。《素问·至真要大论》“厥阴之胜，耳鸣头眩，愦愦欲吐，胃鬲如寒”论述了肝的病理特征[10]。刘教授认为肝气郁结、肝阴血不足等肝的病理变化，可致肝火上扰、肝风内动或虚火上炎，而发为眩晕，指出风火两邪致眩，主要与肝的病理生理特点有关。

1.2 痰饮致眩，主乎脾肾

肺、脾、肾及三焦的功能虚损均可导致痰饮内生，而刘教授提出痰饮致眩，主要与脾肾两脏的虚损相关。早在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》中，东汉张仲景倡导“痰饮致眩”，并创立“治痰以治眩”的治法[11]，如“心下有支饮，其人苦冒眩”“伤寒，若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩”等论述均为饮食、误治等各种原因导致脾胃损伤，水湿运化失调，故水湿痰饮停留于中焦，引起眩晕。“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩”为肾阳不足，寒水上泛故而发为眩晕[12]。上述条文均主要从脾肾两脏虚损而导致痰饮内生，最终发为眩晕。刘教授在多年临证中发现梅尼埃病在发作期表现为痰饮内停、阻遏清阳者比较多见，常应用苓桂术甘汤、泽泻汤加减治疗，取得了较好疗效。

1.3 因虚致眩，责之脾肾

本病在慢性缓解期以虚证居多，刘教授认为主要与脾肾的功能失调密切相关。脾为后天之本，气血生化之源，若脾虚失其健运则气血亏虚，清窍失养[13]。《灵枢·口问》关于这一点早有论述：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣。”若五脏六腑之精气上达于头部不足，则清阳不升，脑髓不充，清窍空虚，故会出现目眩之症[14-15]。

肾主骨生髓，若肾精不足，则髓海空虚，清窍失养，发为眩晕[16]。正如《灵枢·海论》中“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”提到髓海不足也可发为眩晕[17]。《景岳全书·卷十七》言：“眩晕一证，虚者居其，而兼火兼痰者，不过十中一二耳。……丹溪则曰，无痰不能作眩，当以治痰为主，而兼用他药。余则曰，无虚不能作眩，当以治虚为主，而酌兼其标。”该论点奠定“因虚致眩”的理论基础[18]。头目耳窍的正常功能依赖于气血的濡养及精髓的充养，若气血亏虚，肾精不足，髓海空虚，则清窍失养，发为眩晕[19]。故刘教授在本病慢性缓解期多从脾肾两脏论治，常以归脾汤、真武汤两方加减来治疗。

2 辨证论治

在治疗梅尼埃病时，刘教授提倡根据患者证候特点分阶段论治。急性发作期多属实证或虚实夹杂证，以息风、降火、化痰为主，同时也注重健脾、疏肝；慢性缓解期多属虚证，以健脾化饮、滋补肝肾为要。

2.1 急性发作期

梅尼埃病急性发作期主要表现为发作性眩晕，呈天旋地转感，耳鸣或耳闷胀感，听力下降，常伴有恶心、呕吐等[20]。刘教授在临证中对发作期患者以息风、降火、化痰为主要治疗大法。肝风内动或肝火上扰者，常以龙胆泻肝汤加减。若易急躁易怒，因情志不畅而眩晕发作或加重，加龙骨、牡蛎、丹皮、栀子以镇肝息风，清肝泄热。同时，刘教授考虑此类患者存在肝气郁滞的问题，故临证中常加柴胡、香附、川楝子等药物疏肝行气解郁。对于痰浊中阻者，刘教授常以苓桂术甘汤为主方，若患者出现头重、耳鸣，甚至呕恶痰涎，纳差，大便黏腻，舌苔厚腻，加半夏、茯苓、薏苡仁、砂仁等，以健脾燥湿祛痰。这类患者往往因脾虚而内生痰饮，刘教授常在化痰的同时，选用黄芪、党参、山药、白术等药物健脾益气，以达到扶正祛邪的目的。

刘教授喜用药对：①石菖蒲、郁金。石菖蒲味辛性温，以芳香为用，其性走窜，能芳化湿浊之邪，以振清阳之气；郁金辛散苦泄，性寒清热，入气分以行气解郁，入血分以凉血消癖，为血中之气药，因芳香宣达善解郁。石菖蒲配郁金，芳香豁痰以开窍，清热以定志，疏肝理气以达郁，两药合用，相辅相成，使气机顺而郁自开，痰浊消散不蒙清窍，神志得清。②天麻、川芎。天麻味甘、性平、质润，入肝经，有平肝息风止痛的功效，又能祛风湿止痹痛；川芎味辛性温香窜，其力上升、下降、外达、内透，无所不至，能引轻清之气上至于脑。天麻配川芎，息风祛痰，使清阳得升，浊阴得降，脑窍清明。③半夏、茯苓。半夏味辛性温，入脾胃肺经，为燥湿化痰之要药，尤善治脏腑湿痰；茯苓淡渗利水，导饮下出。两药相伍，使水饮得祛，清阳得升，脑窍得明。④泽泻、白术。泽泻味甘淡、性寒，淡渗利水，导浊阴下行；白术健脾培土，以制水饮。两药相伍，利水消饮，健脾制水，则冒眩自止。

2.2 慢性缓解期

梅尼埃病慢性缓解期眩晕减轻，以耳堵发闷、耳鸣、听力下降、乏力等为主要表现。此阶段刘教授以健脾化饮、滋补肝肾为治疗原则。

《脾胃论》言：“盖脾胃不足，不同余脏，无定体故也；其治肝、心、肺、肾，有余不足，或补或泻，惟益脾胃之药为切。”刘教授强调脾胃虚弱，内生痰饮或气血生化乏源均可引发眩晕。临证中，刘教授认为健脾应从健脾补气和健脾补阴两个方面考虑，临证中常选用归脾汤为主方，若脾气虚，多加用黄芪、山药、甘草等，若脾阴虚，常加黄精、太子参、山药等。

滋补肝肾应从滋补肝血、温补肾阳、补肝肾阴、益肾填精分而论治。若肝血不足，则清窍失养，发为眩晕，加当归、生地、制何首乌等以养血息风。治疗肾虚所致耳眩晕当分阴阳[21]。如《医述·眩晕》云：“治阴虚者，用归芍六味汤加人参之类，壮水之主，以生精血；治阳虚者，用八味养血汤加人参之类，益水之源，以升元气。”论述了阴虚者应“壮水之主、以生精血”，阳虚者应“益水之源、以升元气”的理论。若肾阳虚，常用药物有杜仲、鳖甲、肉桂、附子等。若肝肾阴虚，相火旺，则“病在上而求诸下”，选用龙骨、牡蛎、盐山萸肉等收敛相火，女贞子、白芍、桑寄生、怀牛膝等滋补肝肾。若肾精不足所致耳眩晕，《杂症总论·头眩》指出：“精液有亏，肝阴不足，血燥生热；热则风阳上升，脑络阻塞，头目不清，眩晕跌扑，治以缓肝之急以息风，滋肾之液以驱热。”治以缓肝息风，滋养肾精，常选用熟地、山药、山茱萸等药物。

刘教授喜用药对：①茯苓、桂枝。茯苓味甘淡、性平，利水渗湿、健脾化饮，既能消除已聚之痰饮，又善平饮邪之上逆，为淡渗利湿之主药；桂枝味辛甘，性温，温阳化气，平冲降逆。苓、桂相合，一利一温，温阳化气，利水平冲，水饮得化，眩晕得止。②熟地、牛膝。熟地味甘性微温，入肝肾二经，补血生精，滋肾养肝；牛膝味苦甘酸，性平，入肝肾经，善补肝肾，性善下行。两药相伍，补肝益肾，生精填髓，使髓海充足，脑窍得以濡养，眩晕自止。③黄芪、白术。黄芪味甘性微温，补中气，升清气；白术味甘苦、性温，健脾益气，燥湿利水。芪、术相伍，共奏健脾益气之功，使气血生化充足，清气得升，脑窍得明。④山药、山茱萸。山药味甘性温，以补脾胃、强肾固精为主；山茱萸味酸苦涩，性微温，善补益肝肾，既能益精，又可助阳，为平补阴阳之要药。两药相配，滋补肝肾，脑窍得养，眩晕得止。⑤当归、白芍。当归甘温质润，入肝心脾经，长于补血，为补血之圣药；白芍味酸，主入肝经，偏益肝之阴血。归、芍合用，以达滋补肝血之功，脑窍得以濡养，眩晕自止。⑥附子、肉桂。附子辛甘温煦，有峻补元阳、益火消阴之效；肉桂辛甘大热，补火助阳，益阳消阴，作用温和持久。两药相伍，温补肾阳，则肾阳可温化水湿，清阳得升，脑窍得明。

3 典型医案

患者，男，65 岁，2018 年3 月25 日初诊。主诉“眩晕反复发作伴左耳听力下降3 个月”。现病史：3 个月前患者无明显诱因出现眩晕，自觉天旋地转，不欲睁眼，每次发作持续20 min 有余，伴双耳鸣，左耳鸣较重，左耳听力下降，并有闷堵感，曾在外院行听功能检查及前庭功能检查确诊为梅尼埃病，后经药物治疗后症状无改善，遂来北京中医药大学东直门医院耳鼻喉科就诊。刻下症见：患者神清，精神疲倦，眩晕，自觉天旋地转感，走路不稳，左耳听力下降，双耳鸣，左耳鸣较重，鸣如蝉叫，左耳发堵发闷，头昏沉感，无恶心呕吐，双脚踝肿胀，乏力，纳眠二便可，舌淡红，苔白，脉弦滑。专科检查：鼓膜检查未见异常表现。纯音测听示左耳重度聋，右耳中重度聋。西医诊断：梅尼埃病。中医诊断：耳眩晕。辨证：脾虚湿困证。治则：健脾利水、通络开窍。方选苓桂术甘汤加减，具体药物如下：泽泻20 g、炒白术15 g、茯苓30 g、桂枝10 g、生黄芪30 g、石菖蒲10 g、郁金10 g、路路通15 g、菊花10 g、白芍20 g、炙甘草10 g。7 剂，每日1 剂，水煎服，分2 次服。

二诊（2018 年4 月1 日）：服药后1 周，自觉眩晕明显减轻，仍有双耳鸣，左耳闷堵感，双脚踝肿胀，纳眠可，二便正常，舌淡红，苔白，脉沉细。患者眩晕症状明显改善，治以前法微调原方。原方加生地10 g，再进14 剂，煎服法同前。

三诊（2018 年4 月15 日）：眩晕止，仍有双耳鸣，左耳闷堵感，双脚踝肿胀减轻，纳眠可，二便正常，唇暗，舌暗红，苔黄，脉弦滑。患者病情进一步好转，治以前法出入。原方去桂枝，加葛根30 g、桃仁10 g，继进14 剂，煎服法同前。

四诊（2018 年4 月29 日）：眩晕未再发作，仍有双耳鸣，左耳闷堵感，双脚踝肿胀消失，自觉左耳听力稍有提高，纳眠可，二便正常，舌尖红，苔黄，脉弦滑。患者眩晕及脚踝肿胀症状基本消失，治以原方加减。原方去生黄芪，加太子参15 g、怀牛膝10 g，继进14 剂，煎服法同前。

3 个多月（2018 年7 月19 日）后复诊，患者眩晕未再发作，复查纯音测听示左耳听力较初诊时听力明显提高，中低频听力提高约40 dB，左耳闷堵感止。

按：本案患者初诊时仍处于发作期，分析病因病机，该患者素体脾虚，水谷津液运化失常，内生痰湿，痰湿中阻，清阳不升，浊阴蒙蔽清窍，故眩晕、头沉、耳鸣耳聋。结合患者脉弦滑，弦滑脉皆主痰饮。且患者双脚踝水肿，更加明确痰饮内停。故辨证为脾虚湿困证，治以健脾利水，通络开窍，选用苓桂术甘汤加减。加黄芪健脾益气利水，石菖蒲、路路通、郁金通络开窍利水，泽泻利水渗湿。二诊时患者脉象已由弦滑转为沉细，表明患者有肾阴虚损征象，故加生地以滋养肾阴。三诊时患者双脚踝肿胀减轻，故去桂枝以其防辛温助热伤阴，且唇暗，舌暗红考虑患者有瘀象，故加葛根、桃仁以通经活络，活血祛瘀。四诊时患者双脚踝肿胀消失，原方去生黄芪以防利水太过伤阴，且患者舌脉象显示患者有热象及痰湿，故加太子参、怀牛膝以益气健脾，补益肝肾。

4 小结

梅尼埃病是目前临床较多发的周围性眩晕之一，属于“耳眩晕”范畴。对于耳眩晕的病因病机，历代医家看法不一。但综合看，耳眩晕的发生主要涉及风、火、痰、瘀、虚，本病有虚有实，主要涉及肝脾肾三脏[22]。而刘教授辨治时主要从风火痰邪来考虑，认为风火痰邪的外袭或内生均与肝脾肾的虚损有关，更加注重风火痰邪各自主要涉及的脏腑及补泻兼施。刘教授主张临证时应分阶段论治，急性发作期以祛邪为主，从风火痰论治；慢性缓解期以扶正为主，从健脾、补肝肾论治。刘教授根据患者所处的疾病阶段及病机分析，而选用不同的方剂，尤其对于梅尼埃病脾虚湿困证，常选用苓桂术甘汤加减，疗效显着。在遣药组方时，善用药对，精简组方，增强药效，以提高临床治愈率。