徐飞龙 曾崎冈 老昌辉 魏成功
广州中医药大学附属广东省中西医结合医院呼吸内科，广东佛山 528200
近几十年在世界范围内，因恶性肿瘤引起死亡的最常见的原因之一就是肺癌。肺癌在全球的发病率目前有上升趋势，死亡率对比其他恶性肿瘤一直处于较高水平，5 年生存率仅为16.6%[1]，是当今医疗的重大难题之一。其中尤以占肺癌病例总数的85%左右的非小细胞肺癌（NSCLC）最为常见[1]，发病时多已为晚期，而NSCLC 中的腺癌发病更是隐匿，其患病率在与吸烟的相关性方面，没有鳞癌以及小细胞肺癌明显[2]。化疗、靶向治疗能帮助晚期NSCLC 患者减轻肿瘤负荷，但是其不容忽视的毒副作用是制约本病疗效及生存率的主要问题[3]。中医药治疗肺腺癌，尤其针对疾病中晚期阶段，具有副作用少、疗效可靠等特点[4]。老昌辉教授作为全国名老中医药专家传承工作室建设项目指导老师、广东省名中医，在50 余年的临床实践中，积累了大量临床治疗肺腺癌的丰富经验，针对肺腺癌起病隐匿、易转移等特点，总结归纳为肺腺癌“肾虚寒湿”之性，治疗当以“培元补肾，驱散阴寒”为法，自拟补肾培元方治疗本病，临床疗效显着。本文就老昌辉教授论治肺腺癌的临床特点进行阐述。
1 “肾虚寒湿”的理论渊源
肺腺癌属中医“咳嗽”“咯血”“肺积”“息贲”等范畴。老昌辉教授认为，肺腺癌的发生、发展是一个正虚邪聚的过程。而肾为人一身阴阳之本、机体精气之根，“精气夺则虚”，故人体的正气充盛与不足主要看肾中精气的盛衰情况。肾阳充沛有余，若天与日，上可助心肺气之阳，则津液宣降得调，不易停聚于肺，宗气得以畅和心血，血行而不易成瘀，中可温暖太阴脾土，斡旋中焦气机之枢纽，水谷得以健运，清浊升降相因，则无生痰饮食积之虞；肾阴泉源不竭，上行金水相生，可加强清虚娇嫩肺脏对热燥烟毒的抵受能力，而不易变生他病，下行涵木柔肝，血行畅达，无留瘀之患。故肾中精气充足，则脏腑气血调和，循化有道，病安从来。若肾精亏虚不足，正气内虚，脏腑功能失调，邪气因入，阻碍气机，气机升降乖戾，百病丛生，痰毒瘀湿等则流踞于局部，化为肺积。正如《景岳全书·积聚》篇云：“脾肾不足及虚弱失调之人有积聚之病，……正气不行则邪滞得以居之。”
肺腺癌较为多见于不吸烟的女性，究其根源，老昌辉教授认为，乃女性本属阴寒之体质，以阴为用，素体气化推动之力常不足，容易产生瘀湿毒痰等“寒湿”之性的病理产物，阴性主静，故而肺腺癌起病隐匿，初期症状不明显，久而痰湿癌毒内积，内象于外，发现时多属晚期。针对以上肺腺癌的临床特点，老昌辉教授结合《扁鹊心书》中有关论述：“热病属阳，阳邪易散易治，不死；冷病属阴，阴邪易伏，故令人不觉，久则变为虚寒，侵蚀脏腑而死。”提出肺腺癌“肾虚寒湿”之特性。而“肾虚寒湿”不仅是肺腺癌发生的内在原因，而且是极为切中肺腺癌转移的病机所在。肺腺癌晚期在临床上常见骨转移及脑转移，究其原因，与肺、肾、骨、脑髓之间的密切联系有关。肺与肾的生理联系最早见于《灵枢·经脉》篇：“肾足少阴之脉……其支者，从肺出，络心，注胸中。”提出了肺肾之间经脉相连，从而为肺肾两脏的病理生理提供了依据。骨髓由肾精所化生，《素问·阴阳应象大论》指出“肾生骨髓”“肾充则髓实”。骨为髓之府，髓的化生，为“肾主骨”提供了物质基础。《中西汇通医经精义·全体总论》曰：“肾系贯脊，通于脊髓，肾精足，则入脊化髓上循入脑而为脑髓，是髓者精气之所会也。”脑髓依赖肾精的化生，肾精充足则脑髓充盈[5]。若肾精亏虚，“肾不充则髓不实”，髓府失养，因而毒邪肆意走注，正不束邪，甚则癌毒深入骨髓；而元神之府为诸阳之会，寒湿癌毒为阴邪，易趋阳位，正不束邪，则癌毒随髓循入至脑，导致癌灶扩大或转移。
2 治法用药
老昌辉教授在临床中治疗肺腺癌时，常云：中医核心之一在于整体观念，机体周身脏腑不断运动气化，但彼此相互联系，处于一个稳态。发生脏腑气血失和，百病丛生的时候，也绝非一朝一夕的事情。出现肺腺癌时，机体肾元虚衰已久，已失气化推动之力，而日渐形成寒湿痰瘀毒等阴性毒物，流踞于肺脏，其后藉肾中精气亏虚，随髓侵袭骨脑。针对肺腺癌发生及转移的核心病机“肾虚寒湿”，老昌辉教授从虚实两端出发，理虚则以补肾为主，祛邪则要以驱散阴寒为关键，指出“培元补肾，驱散阴寒”是治疗肺腺癌提纲挈领之法，应当贯穿治疗始终。
2.1 补肾培元，以立其本
肺腺癌患者常出现与运动量不相符的神疲乏力、少气懒言、腰膝酸软等现代医学称之为癌因性疲乏[6]的症状，老昌辉教授认为，这是由肾元虚衰、推动无力引起。而元气为肾中阴阳所化生，不会骤失，亦不可峻补，宜缓进缓补，培植本元。老昌辉教授推崇张景岳阴阳互根互生等立方理论，自拟了补肾培元方，法补阴阳，培植肾中元气。方由熟地、肉苁蓉、核桃仁、冬虫夏草、党参、菟丝子等中药组成。方中取肉苁蓉、核桃仁、菟丝子、冬虫夏草等温补肾阳之药，禀气中和，既可补阳，又可益阴，肺肾双补，温而不燥，补而不滞，可作扶助正气、培植本元常用之品；熟地乃“填骨髓，长肌肉，生精血”之药，一是稍制方中温补之药性，二是取阴中求阳之义，三是补肾精以化顽痰，搭配党参健脾养正，益气补精。研究发现，补肾培元方具有提高免疫力[7-8]、抗肿瘤效果[9]，可能与其中的组成单药有关。冬虫夏草具有提高免疫能力，其主要有效提取物虫草素，可以通过抑制肿瘤细胞增殖及肿瘤血管生成、转化细胞周期等途径起到抗肿瘤细胞侵袭和迁移的作用[10-11]；肉苁蓉具有增强免疫、减轻化疗药物骨髓抑制的作用[12]；核桃仁提取物可以通过调控癌细胞EGFR→PLCγ1→PKCα 的生长信号通路对肺癌细胞生长相关的蛋白表达起抑制作用[13]；菟丝子多糖能选择性对人肺腺癌细胞A549 的增殖起抑制作用[14]，具有开发中药靶向治疗肺腺癌的潜能。
2.2 补火运脾，升清降浊
老昌辉教授在治疗肺腺癌的同时特别重视对脾胃运化功能的兼顾，原因有三：一是肾中的精气有赖于脾胃运化的水谷精微之气的充养，斡旋中焦气机之枢纽，利用机体自身的力量使元气生发无穷才是长远之计；二是针对肺腺癌的化疗、靶向治疗等现代医学治疗手段，均可遏制脾胃升清降浊的功能，产生头晕、恶心、呕吐等不良反应[15]，运用中药顾护中焦，减轻不良反应，是中医药的优势所在[16-17]；三是中焦不运，寒湿痰浊之邪难化。老昌辉教授认为，脾胃乃太阴湿土，脾运当以日光明，补肾中之少火，旨在暖中焦脾土，使升降相因，运化有常。若见化疗后或脑转移患者出现的顽固性头晕头痛、恶心呕吐，则予吴茱萸汤加减，温肝肾，暖脾土，降湿浊，或湿重于寒时，则予温胆汤加减以降湿浊；若见脾肾阳气不足，清气在下，不分清浊，泄泻不止，手足肢冷，则予四神丸加减温肾助阳止泻；中焦气化纳运失济，脾土壅滞，水谷津液不能温分肉，故见腹胀纳呆、四肢瘦削、水肿等症状，常用升麻、生麦芽、木香、砂仁、白术、厚朴、生姜等药来健脾升清，行气降浊。
2.3 益火消翳，驱寒通脉
癌性疼痛是引起肿瘤患者晚期生活质量下降的重要原因之一[18]，其疼痛特点是疼痛剧烈，影响睡眠，得温则减，遇冷则剧。老昌辉教授认为，此系命门火衰，阳气推动无力，寒湿痹阻经络，气血不通引起，在临床上多用附子与细辛、桂枝与白芍这两个药对。老昌辉教授比较认可附子非补阳而是“兴阳”之药的说法[19]，用于振奋命门少火，故其用量不必过大，多在10～30 g 调整，借细辛辛温走行之性，以达周身，驱散寒湿，通脉止痛；白芍为缓急止痛常用之良药[20]，现代药理研究证明白芍具有抗肿瘤[21]、镇痛[22]作用，老昌辉教授运用白芍治疗肺腺癌癌性疼痛时，用量一般较大，常从60 g 用至120 g，且多配对桂枝使用，一则桂枝亦可温通经脉，配合白芍燮理阴阳，调和营卫；二则白芍其性微寒，易敛寒湿，导致阴寒难散，故搭配桂枝一温一寒，去性存用。
2.4 揆度病期和证侯变化，随证加减
由于癌积胶着难解之性，暗耗阴血，疾病随着时间的进展，会有化瘀、化热、气阴两虚、阴阳双亏等虚实病机变化，老昌辉教授遵循《医宗必读》的分期而治的原则，根据分期以及邪正盛衰的关系去权衡用药加减。一般而言，疾病早期，起病隐匿，症状不典型明显，病邪始生，以寒湿为主，正气未伤，尚耐攻伐，治疗可在补肾培元的基础上，侧重散寒化湿的攻邪之法，临床上常用苦参、苍术、薏苡仁、茯苓、白芷、葫芦巴等药物。疾病中期，寒湿渐趋为痰浊，痰浊日久生瘀化毒，正如明代医家陈士铎所言：“毒之未成者为痰，而痰之已结者为毒。”“结者散之”，面对痰浊癌毒，“祛邪即是扶正”[23]。老昌辉教授认为此时应专药专用，选取具有明确抗肿瘤活性的药物，但此类药物大多为“以毒攻毒，以偏纠偏”之品，攻毒同时易损伤正气，不宜多用[24]，故在此阶段可少佐具有化痰软坚散结、解癌毒功效的药物，如法半夏、牡蛎、天南星、僵蚕、山慈菇、冬瓜子等。若痰郁化热，则用黄芩、瓜蒌仁、浙贝母、胆南星、鱼腥草、败酱草等清热化痰，软坚散结；若热渐化毒，则用白花蛇舌草、龙葵、半枝莲、八月札、重楼等清热解毒；疾病后期，由于受到局部放疗、全身性化疗等治疗手段，以及癌毒日久，不断夺精暗耗阴血的原因，多出现气阴两虚之表现，可适量加予西洋参、沙参、麦冬、玄参、天花粉等益肺养阴，酒黄精、龟板、枸杞子、蛤蚧等补肾填精；若见阴虚血热之咯血，可用生地、地骨皮、白茅根、藕节等凉血止血。
3 验案举隅
患者，54 岁，中年女性，既往无吸烟史，因“确诊右肺腺癌伴淋巴结、腰椎骨转移6 个月余”于2019 年10 月15 日至广州中医药大学附属广东省中西医结合医院国医堂寻求中医治疗，来诊1 周前于佛山市第一人民医院行第4 周期 “卡铂+白蛋白紫杉醇” 方案化疗。刻下症见：神清，精神疲倦，畏寒，咳嗽咳少量黄黏痰，口干，胸闷，愠愠欲吐，手脚冰凉，腰痛甚，遇冷则剧，胃纳欠佳，进食后易腹胀，眠可，二便尚调。舌淡黯苔薄黄，脉沉细数无力。拟补肾培元方合温胆汤加减，处方：熟地黄20 g、西洋参10 g、肉苁蓉30 g、核桃仁15 g、菟丝子20 g、补骨脂20 g、虫草10 g、法半夏15 g、炙甘草10 g、竹茹15 g、陈皮10 g、薏苡仁30 g、茯苓20 g、沙参15 g、麦冬15 g。共7 剂，水煎服，日1 剂，饭后半小时服。
二诊：2019 年10 月22 日复诊，患者精神转佳，胸闷欲吐明显改善，畏寒肢冷、腰痛较前减轻，胃纳一般，仍咳嗽，咳黄痰较前增多。舌淡红苔薄黄，脉沉细数。前方减陈皮、麦冬，加浙贝母20 g、冬瓜子20 g、山慈菇10 g、胆南星10 g、半枝莲15 g。共7 剂，煎服法同前。
三诊：2019 年10 月29 日复诊，患者咳嗽咳痰减少，畏寒肢冷、腰痛症状已愈八成，大便次数增多，偏烂不成形。舌淡黯苔薄白，脉细。前方减冬瓜子、竹茹、肉苁蓉，补骨脂加至30 g、加干姜5 g。共14 剂，煎服法同前。其后患者规律随诊，一直以“培元补肾，驱散阴寒”为主要治法，随证而加减之，期间完成第6 个周期化疗后，未再行化疗方案，持续服用中药至今，定期复查CT 评估疾病稳定。
按：患者初诊时见畏寒肢冷、腰痛、疲倦乏力、胸闷欲吐等一派肾虚寒湿之象，其中又因病程迁延、化疗影响，而夹杂着气阴两虚的表现，故整体以培元补肾、驱散阴寒、降浊化湿为法，少兼清热补气养阴。二诊时上述大部分症状减轻，精神转佳，咳痰增多，为正气津液来复，在补肾培元、驱散阴寒的前提下，癌积无法侵袭、无以为继、无所复生之后，可逐渐加予少量解毒化痰散结之品，以攻既成之癌积。咳黄痰，舌淡黯转淡红，苔黄，有痰郁化热之虞，故继续守法不变，减用陈皮、麦冬，加予浙贝、冬瓜子、山慈菇、胆南星、半枝莲清热解毒，化痰散结。三诊时诸症基本缓解，见大便稀烂不成形，考虑苦寒攻伐之品遏伤脾阳，故减用肉苁蓉、冬瓜子、竹茹等润肠通便、寒性滑利之药，加用补骨脂、干姜温中散寒，补火暖脾止泄。
肺腺癌的常规西医治法常采用手术、放化疗、靶向治疗等手段往往损益耗阳，致使人体正气愈加亏虚，因而其副作用大，难以持久[25]。老昌辉教授认为，治疗肺腺癌若过度攻伐，往往适得其反，保得一分正气，则留有一线希望，因而临床中极为重视患者免疫力的改善。老昌辉教授认为，在肺腺癌的复发转移中，补肾培元，顾护正气，才能达到提高机体自身免疫力的目的，采用中医“培元补肾，驱散阴寒”之法，并分期而治，随证加减，体现了中医学“以人为本、辨证论治”的思维优势。
