李松华 付可登 胡媛媛 王健美
浙江省宁波市精神病院精神科，浙江宁波 315032
自杀是一种影响人类生命和健康的危险行为，全球范围内因自杀而死亡者每年超过了80万[1]。抑郁症是引发自杀危机的主要原因之一，约50%的重度抑郁症患者存在自杀意念[2]。目前，抑郁症的治疗主要有药物和无抽搐电休克。然而药物治疗起效慢[3]，无抽搐电休克治疗易出现记忆缺损等副作用[4]，部分患者难以接受。重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）是近年精神科研究的热点。相关研究显示，左侧前额叶背外侧高频rTMS 治疗能有效缓解抑郁症状，减轻自杀意念[5-7]。国外研究显示，标准rTMS 治疗（1 次/d）起效较慢[8]，而每日多次的高强度rTMS 治疗能在短期内快速减轻自杀意念[9-10]。国外研究显示，rTMS 最高强度达到18 000 脉冲/d[9]，而国内使用强度最高的是朱俊娟等[11]的研究，为6 000～8 000 脉冲/d，刺激强度仍明显弱于国外报道。本研究探讨高强度rTMS 治疗重度抑郁伴自杀意念患者的效果及安全性。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2018 年5 月至2021 年5 月在浙江省宁波市精神病院（以下简称“我院”）接受治疗的重度抑郁伴自杀意念患者90 例。按随机数字表法将其分为高强度组、常规组和对照组，每组30 例。纳入标准：①年龄＜50 岁的成年人；②符合第5 版美国精神障碍诊断与统计手册重度抑郁发作诊断标准[12]；③汉密尔顿抑郁评定量表24 项（Hamilton depression rating scale-24 items，HAMD-24）[13]总分＞35 分，第3 项得分≥3 分；④最近1 周Beck 自杀意念量表中文版（Beck suicidal ideation scale Chinese version，BSI-CV）第4 个项目和/或第5 个项目得分≥1分[14]；⑤右利手；⑥对本研究知情并签署知情同意书。排除标准：①体内植入电子设备或头部存在金属植入物；②有癫痫发作史或家族史；③存在严重躯体疾病；④近2 周内存在精神科药物治疗史；⑤近1 个月内接受过rTMS、无抽搐电休克治疗。本研究获我院伦理委员会批准[伦研批（2018-LS-02）号]。三组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。见表1。
表1 三组一般资料比较
1.2 研究方法
1.2.1 药物治疗 三组均给予文拉法辛缓释胶囊（Pfizer Ireland Pharmaceuticals，生产批号：EG8952）治疗，起始剂量75 mg/d，若无明显副作用，5～7 d 后增至150 mg/d，之后维持此剂量不变。
1.2.2 rTMS 治疗 在药物治疗基础上，给予rTMS 治疗。rTMS 治疗采用武汉依瑞德CCY-Ⅰ型治疗仪。治疗靶点为左侧前额叶背外侧。rTMS 治疗参数：频率10 Hz，强度为120%运动阈值，刺激持续5 s，间隔10 s，每次治疗进行120 个序列，共6 000 脉冲。高强度组：2 次/d，共6 000 脉冲/次。常规组：1 次/d，6 000 脉冲/次。对照组：伪刺激。三组均干预5 d/周。
1.2.3 评估方法 分别在治疗前及治疗第3、7、14 天末采用BSI-CV 评估患者的自杀意念。在治疗前及治疗第7、14 天末采用HAMD-24 评估患者的抑郁严重程度。①BSI-CV：量表共19 项，总分范围0～38 分，分数越高，提示自杀意念越强[14]。②HAMD-24：包括24 个项目，分数越高，抑郁越严重[13]。③记录两组不良反应发生情况[15]。
1.3 统计学方法
采用SPSS 23.0 对所得数据进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，比较采用t 检验；涉及时间点的计量资料比较采用重复测量的方差分析。计数资料采用例数表示，比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法，多组率的比较采用Bonferroni 法。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
高强度组脱落3 例（2 例头痛难忍，1 例出现轻躁狂症状），常规组脱落2 例（2 例头痛难忍），对照组脱落2 例（1 例不能按要求完成rTMS 治疗，1 例需联用抗精神病药物治疗）。
2.1 三组治疗前及治疗第3、7、14 天末BSI-CV 评分比较
整体分析发现，三组BSI-CV 评分的时间效应、组间效应及交互作用比较差异均有统计学意义（P ＜0.05）。进一步两两比较，组内比较：高强度组和常规组治疗第3 天末的BSI-CV 评分均低于治疗前，三组治疗第7 天末BSI-CV 评分均低于治疗第3 天末，三组治疗第14 天末BSI-CV 评分均低于治疗第7 天末（P ＜0.05）。组间比较：高强度组治疗后第3、7、14 天末的BSI-CV 评分均低于同期常规组和对照组，常规组治疗后第3、7、14 天末的BSI-CV 评分均低于同期对照组（P ＜0.05）。见表2。
表2 三组治疗前及治疗第3、7、14 天末BSI-CV 评分比较（分，±s）
表2 三组治疗前及治疗第3、7、14 天末BSI-CV 评分比较（分，±s）
注与本组治疗前比较，aP ＜0.05；与本组治疗第3 天末比较，bP ＜0.05；与本组治疗第7 天末比较，cP ＜0.05；与同期常规组比较，dP ＜0.05；与同期对照组比较，eP ＜0.05。BSI-CV：Beck 自杀意念量表中文版
2.2 三组治疗前及治疗后第7、14 天末HAMD-24 评分比较
整体分析发现，HAMD-24 评分的时间效应、组间效应及交互作用比较差异均有统计学意义（P ＜0.05）。进一步两两比较，组内比较：三组治疗第7、14 天末HAMD-24 评分均低于治疗前，治疗第14 天末低于治疗第7 天末（P ＜0.05）。组间比较：高强度组治疗第7、14 天末HAMD-24 评分均低于同期常规组和对照组，常规组第7、14 天末HAMD-24 评分低于同期对照组（P ＜0.05）。见表3。
表3 三组治疗前及治疗后第7、14 天末HAMD-24 评分比较（分，±s）
表3 三组治疗前及治疗后第7、14 天末HAMD-24 评分比较（分，±s）
注与本组治疗前比较，aP ＜0.05；与本组治疗第7 天末比较，bP ＜0.05；与同期常规组比较，cP ＜0.05；与同期对照组比较，dP ＜0.05。HAMD-24：汉密尔顿抑郁评定量表24项
2.3 三组不良反应发生情况比较
高强度组和常规组头痛发生率均高于对照组（P ＜0.017）。见表4。
表4 三组不良反应发生情况比较（例）
3 讨论
重度抑郁伴自杀意念患者极易出现自杀死亡，是精神科治疗的一大难题。神经影像学研究表明，抑郁伴自杀意念患者大多存在默认网络相关脑区功能下降，以及连通性下调[16]。rTMS 利用电磁感应原理在大脑皮层产生感应电流，影响脑内神经活动[17]，高频起兴奋作用，而低频效果相反[18]。使用高频rTMS 对抑郁伴自杀意念患者左侧前额叶背外侧进行刺激能改善默认网络相关脑区功能，并使其连通性上调[19]。神经病理学研究则表明，自杀意念与体内5-羟色胺水平降低相关[20]，rTMS 治疗能提高抑郁症患者5-羟色胺水平，改善抑郁症状，消除自杀意念[11,21]。
George等[9]对抑郁发作处于严重自杀危机的患者采用3 次/d，每次6 000 脉冲/次的高强度rTMS 治疗，发现患者的自杀意念迅速下降。本研究中高强度组每日进行2 次rTMS 治疗，常规组每日进行1 次rTMS 治疗，两组每次治疗均为6 000 脉冲，结果显示，高强度组和常规组BSI-CV 评分在治疗第3 天末均明显下降，但高强度组低于常规组，提示每日高强度（一定范围内）rTMS 治疗能迅速改善患者的自杀意念，且每日多次rTMS 治疗效果可能优于1 次/d 的治疗。三组HAMD-24 总分于治疗第7 天末均出现下降，提示一定范围内高强度的rTMS 治疗同样能迅速改善患者的抑郁症状。上述结论与George等[9]和Modirrousta等[10]的研究结论一致。而Fitzgerald等[22]则认为rTMS 的抗抑郁作用与提供的rTMS 脉冲数之间没有相关性。分析很可能与治疗期间的用药有关，本研究治疗期间仅用文拉法辛治疗，而Fitzgerald等[22]研究治疗期间不仅联用抗抑郁药物，部分患者还使用了心境稳定剂和抗精神病药物治疗，因此可能出现不同结果。
既往研究显示，rTMS 治疗安全性较高[23-25]。本研究过程中，最多见的副作用是头痛和刺激部位疼痛，高强度组和常规组发生率较高，这两组中各有2 例患者因头痛退出研究，其他发生头痛的患者程度均较轻，无需特殊处理。因头痛而退出研究的患者均为女性患者，分析可能与本研究rTMS 刺激强度高、女性患者对疼痛敏感度高有关。高强度组1 例患者在治疗时出现了兴奋、话多等轻躁狂症状而退出研究。轻躁狂症状可能由rTMS 或药物单独引起，也可能是两者联合作用引起。
综上所述，高强度rTMS 治疗能迅速减轻重度抑郁患者的抑郁症状及自杀意念，优于常规治疗，是一种相对安全的治疗措施。
