不同吸痰方式对机械通气患者临床效果的meta 分析

王 晶 胡 涛 金 凤 黄玉民 邱 瑾 欧阳晓平

1.扬州大学附属医院感染性疾病科，江苏扬州 225000；2.扬州大学附属医院呼吸与危重医学科，江苏扬州 225000

吸痰是机械通气患者的一种必不可少的有创操作，吸痰存在许多风险和并发症，该操作存在潜在危险[1-2]。吸痰可能给机械通气患者带来不利影响，如心律失常、气道微生物定植及呼吸机相关性肺炎（venti lator associated pneumonia，VAP）。据文献报道，VAP 的发生率高达4.7%～55.8%，病死率高达19.4%～51.6%[3]。目前临床上使用的吸痰方式有密闭式吸痰（closed tracheal suction system，CTSS）和开放式吸痰（open tracheal suction system，OTSS）。OTSS 吸痰期间需断开呼吸机进行操作，使患者气道密闭性及胸腔内压力改变，使用CTSS 时则不存在上述情况，从安全方面考虑CTSS 在理论上更占据优势。在美国有58%的ICU机械通气患者吸痰时使用CTSS 仅有4%的ICU 机械通气患者使用OTSS[4]。一项针对2015 年美国医院患病率调查显示，医源性感染最常见肺炎（27.9%），其中32%是VAP，患病人数多达56 544 例[5]。而美国呼吸照护协会在2010 年发布的临床指南[6]及相关研究[13,17-19]中指出两种吸痰方式对VAP 发生没有影响。目前针对这两种吸痰系统的研究及各国医学会的意见不一致。因此，本研究通过meta 分析比较两种吸痰发生对机械通气患者临床效果的影响，以期为今后临床工作提供依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

对The Cochrane Library、万方数据库、PubMed、维普和中国期刊全文数据库检索，检索时限从建库至2021 年5 月。英文关键词为：“Mechanical ventilation”or“closed suction system”or “open suction system”and“ventilator associated pneumonia”and“randomized controlled trials”。中文检索关键词：“机械通气”或“密闭式吸痰系统”或“开放式吸痰系统”和“呼吸机相关性肺炎”和“随机对照试验”。

1.2 纳入及删除标准

纳入标准：①研究类型：机械通气患者进行CTSS和OTSS 对预防VAP 的随机对照试验；②研究对象：年龄≥18，在院内行气管内导管进行机械通气＞48 h的患者；③干预措施：实验组使用CTSS 装置。对照组使用OTSS 装置；④结局指标：机械通气时间、VAP 发病率、心律失常发生率、死亡率、ICU 住院时间、呼吸道微生物定植率。

删除标准：①多次发表的相同研究；②对所需数据无法收集的研究；③非随机对照试验。

1.3 文献质量评估

收集的文献由两位研究人员单独进行评估，当评估意见不一致时，需第三位研究者进行仲裁。对纳入研究，使用考克兰评分手册建议的针对RCT 风险评估工具ROB 2.0 评价[25]。

1.4 数据的提取与分析

依据基线资料表，对文献进行数据提取、核对、汇总。将收集的数据输入RevMan 5.3 进行结果分析。连续性变量（机械通气时间、机械通气时间、ICU 住院时间）合并统计量使用均数差（mean difference，MD）及95%可信区间（confidence Interval，CI），二分类变量（VAP 的发生率、病死率、呼吸道微生物定植率、心律失常发生率）合并统计量计算优势比（odds ratio，OR）及95%置信区间（CI）。各结局指标进行异质性分析，P ＜0.1 或I2＞50%时，该结局指标包含的文献间存在异质性。对这一结局指标进行亚组分析找到异质性来源，并用随机效应模型合并分析。P ≥0.1 且I2≤50%，该结局指标包含的文献间不存在异质性选用固定效应模型。使用漏斗图来验证纳入的研究是否存在发表偏倚。

2 结果

2.1 纳入文献基本信息

对不同数据库检索后得到958 篇研究，依据纳入及排除标准筛选文献筛选后共纳入15 篇[7-21]文献。其中英文14 篇[7-20]，中文1 篇[21]。具体筛选流程见图1，基本信息见表1。共包括患者3 029 例，CTSS 组1 523例，OTSS 组1 506 例。

表1 纳入文献基本信息

图1 文献复筛选流程图

2.2 文献质量评估

本研究的15 篇[7-21]文献根据考克兰手册标准进行评价。见表2。

表2 纳入研究的质量评价

2.3 主要结局指标

2.3.1 VAP 发生率 共13 篇[7-14,17-21]对VAP 的发生进行了结果记录。异质性检验P=0.14，I2=30%，采用固定效应模型分析，结果显示CTSS 对于降低VAP 的发生率较OTSS 组差异有统计学意义[OR=0.74，95%CI（0.59～0.93），P=0.01]。见图2。

图2 不同吸痰方式对呼吸机相关性肺炎发生率影响的森林图

2.3.2 呼吸道微生物定植率 共6 篇[9,12,15,17-19]对微生物定植进行研究。异质性检验P=0.03，I2=60%，采用随机效应模型分析，结果显示CTSS 组呼吸道微生物定植率与OTSS 组差异无统计学意义[OR=1.22，95%CI（0.81～1.82），P=0.34]。见图3。

图3 不同吸痰方式对呼吸道微生物定植率影响的森林图

2.3.3 死亡率 共8 篇[9-11,15,17-19,21]对两种吸痰方式的死亡率进行研究。异质性检验结果P=0.10，I2=42%，采用固定效应模型分析，结果显示CTSS 组对于降低病死率与OTSS 组比较差异无统计学意义[OR=1.01，95%CI（0.84～1.23），P=0.89]。见图4。

图4 不同吸痰方式对死亡率影响的森林图

2.3.4 机械通气时间 共7 篇[9-10,15,17-19,21]对两种吸痰方式对机械通气时间的影响进行研究。异质性检验P ＜0.000 01，I2=88%，采用随机效应模型分析，结果显示CTSS 组对于患者的机械通气时间影响与OTSS 组比较差异无统计学意义[MD=-1.46，95%CI（-3.13～0.20），P=0.08]。见图5。

图5 不同吸痰方式对机械通气时间影响的森林图

2.3.5 ICU 住院时间 共3 篇[10,19,21]对两种吸痰方式对ICU 住院时间的影响进行研究。异质性检验P=0.01，I2=77%，采用随机效应模型分析，结果显示CTSS 组对于机械通气患者的ICU 时间影响与OTSS 组比较，差异无统计学意义[MD=-0.13，95%CI（-2.23～1.96），P=0.9]。见图6。

图6 不同吸痰方式对ICU 住院时间影响的森林图

2.3.6 心律失常发生率 共3 篇文章[14,16,21]对两种吸痰方式对患者发生心律失常的影响进行研究。异质性检验P=0.47，I2=0%，采用固定效应模型分析，结果显示CTSS 组对于降低机械通气患者的心律失常发生率较OTSS 组更具有优势[OR=0.16，95%CI（0.06～0.43），P=0.000 2]。见图7。

图7 不同吸痰方式对心律失常发生率影响的森林图

2.4 敏感性分析和发表偏倚检验

当所研究指标存在明显异质性时对该研究指标中的文献逐个剔除进行该研究指标敏感性分析。在呼吸道微生物定植率这项研究指标中，剔除Topile 的研究后异质性明显下降（P=0.28，I2=21%）提示该研究可能为异质性来源，但CTSS 组呼吸道微生物定植率与OTSS 组差异无统计学意义[OR=1.11，95%CI（0.83～1.47），P=0.49]。在机械通气时间这项研究指标中，剔除Jongerden 等[15]及迟丽红等[21]的研究后异质性明显下降（P=0.44，I2=0%）提示该研究可能为异质性来源，CTSS 组对于患者的机械通气时间影响与OTSS 组比较，差异有统计学意义[MD=-0.63，95%CI（0.26～1.01），P=0.000 9]。在ICU 住院时间指标中，剔除迟红丽等[21]的研究后异质性明显下降（P=0.74，I2=0%）提示该研究可能为异质性来源，CTSS 组对于机械通气患者的ICU 时间影响与OTSS 组比较差异有统计学意义[MD=-0.83，95%CI（0.30～1.36），P=0.002]。采用漏斗图对VAP 的发生率进行发表偏倚检测，VAP 发生率漏斗图基本呈对称分布，说明本研究对VAP 发生率这一研究指标中，所包含的文献在发表偏倚上无明显偏倚。见图8。

图8 不同吸痰方式对呼吸机相关性肺炎发生率影响的漏斗图

3 讨论

维持气道在机械通气过程中的密闭性是CTSS 的主要优势之一，可降低呼吸系统的交叉感染、环境污染，因此使VAP 发生率减少。本Meta 分析结果显示，与OTSS 组比较CTSS 组在预防VAP 发生上存在一定优势。这与国内外部分研究结果一致，田苗等[22]通过研究指出，在降低VAP 发生率方面与OTSS 比较，CTSS 组效果更加明显，吸痰更具有安全性，原因可能由于，使用CTSS 吸痰时患者的气道处于密闭状态，减少患者呼吸道黏膜损伤及减少含菌气溶胶对周围环境的污染[23]。

本研究亦显示，与OTSS 组比较CTSS 能降低患者心律失常发生率。分析其原因如下：①CTSS 不会过分干扰平均动脉压，同时可以避免诱发心律失常，保持血氧饱和度稳定[24]；②依据CTSS 在操作中不需与呼吸道断开，在不摘掉呼吸机的情况下，能够维持肺通气及换气功能，预防肺泡因肺容积改变导致的通气血流比例失调，进而降低低氧血症带来心肌异常传导，改善吸痰对循环呼吸系统的干扰。③本研究中两种吸痰方式在其他方面无明显优势考虑原因ICU 住院患者大多病情重，基础疾病多免疫力功能下降易出现多重耐药情况故其病死率、机械通气时间长短、呼吸道微生物定植等方面与吸痰方式改变不存在明显关系，但需要更多研究证实。

本研究仅对中英文的数据库进行检索，会对研究的结果造成偏倚，且并未对研究对象进行气管插管或者进行气管切开的场所、患者的年龄、病因等因素进行细分，而这些因素都会对研究的结果产生一定的影响，未来还需进行更多试验来验证。