孙海艳 赵春生 佟飞 贾荣艳 丁广谦
1.河北省承德市中医院脑病康复科，河北承德 067000；2.承德医学院附属医院急诊科，河北承德 067000
尿潴留是指尿液滞留在膀胱内无法排净，是中风患者常见的并发症[1]。目前导尿管辅助排尿是西医治疗本病的常用方法，但长期的尿管留置容易增加尿路感染、膀胱收缩、机械性损伤等问题，加大治疗难度[2]。且部分患者去除导尿管后依旧不能自主排尿，严重影响患者的生活质量。因此，寻找一种创伤小、操作简便、安全有效的治疗方法十分必要。中医治疗尿潴留具有一定疗效，中风后尿潴留属于中医“癃闭”范畴，盖因中风后脑窍闭塞，经络阻滞，气血不行，而致膀胱气化不利，水液骤停[3]。膀胱为六腑之一，“六腑以通为用”是中医关于脏腑功能最经典的论述之一。中医认为中风后尿潴留治法应为疏通经络，行气活血，促进膀胱气化，通利小便[4]。目前关于中医疗法治疗中风后尿潴留的研究颇多，如采用针灸、中药口服、中药热敷等，但单一疗法起效较慢，仍存在尿路感染的风险。有研究显示，中医多途径综合疗法可促进术后患者膀胱功能恢复，改善尿潴留[4]。本研究采用中药口服、针刺及中药热奄包外敷组成的益气补血利水渗湿综合疗法治疗中风后尿潴留，评价其疗效，以期为临床治疗提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2017 年1 月至2021 年9 月河北省承德市中医院收治的122 例中风后尿潴留患者，按照随机数字表法分成观察组和参照组，各61 例。其中观察组男35 例，女26 例；年龄42～73 岁，平均（62.34±3.25）岁；尿潴留病程4～15 d，平均（5.63±2.13）d。参照组男36 例，女25 例；年龄43～72 岁，平均（61.85±3.62）岁；尿潴留病程3～17 d，平均（5.91±2.06）d。两组性别、年龄和尿潴留病程比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①符合脑梗死西医诊断标准[5]，并经MRI、CT 确诊；②符合尿潴留西医诊断标准[6]，检查时耻骨上区可看到呈半球形膨隆的膀胱，叩诊时有浊音，并经B 超检查确诊；③符合《中风病诊断与疗效评定标准（试行）》[7]中风中医诊断标准，符合《中医病症诊断疗效标准》[8]中癃闭和气血亏虚证的诊断，患者少腹胀满、排尿无力、神疲乏力、舌淡、苔薄白、脉沉细弱等；④患者病情稳定，意识清醒，能配合检查和治疗。排除标准：①中风前就有尿潴留；②合并严重心肝肾等脏器疾病；③晕针。本研究经医院医学伦理委员会批准（2017-113）。
1.2 治疗方法
参照组：①依据《中国脑卒中早期康复治疗指南》[9]进行个体化治疗，包括控制血糖、血压，改善脑循环，调节血脂，控制并发症等。②嘱患者定时饮水125 ml/h，每日摄入液体量＜2 000 ml 并记录排尿量。③膀胱功能训练：瓦尔萨尔法[10]，患者取坐位放松腹部，身体前倾，屈曲髋、膝关节，快速呼吸3～4 次，通过屏气增加腹压，并做向下用力排便的动作，将腹压传到膀胱、直肠和骨盆底部；夹闭尿管，有尿意时开放引流5～10 min，无尿意则夹闭；耻骨上区轻叩法，使膀胱逼尿肌收缩产生排尿。
观察组：在参照组基础上给予益气补血利水渗湿法综合治疗，具体为中药口服、针刺及中药热奄包外敷。①口服中药方组成：黄芪20 g、当归尾12 g、党参20 g、赤芍12 g、川芎10 g、升麻6 g、柴胡6 g、白术12 g、茯苓12 g，泽泻10 g、鸡血藤10 g。每日1 剂，水煎取汁250 ml，分早晚2 次温服。服药14 d 为1 个疗程。②针刺治疗，取穴：膀胱俞（双）、肾俞（双）、三焦俞（双）、关元、中极、三阴交（双）、丝竹空（双）、关冲（双）。每日1 次，留针30 min，14 d 为1 个疗程。③中药热奄包热敷，热奄包主要由薏苡仁和适量粗盐制成，用20 cm×20 cm 纱布封包，用微波中火加热5 min，敷于膀胱区15 min。每日l 次，14 d 为1 个疗程。
1.3 观察指标
①中医证候评分：参照《中药新药临床研究指导原则》[11]进行中医证候评分，将尿潴留症状少腹胀满、排尿无力、神疲乏力行4 级评分：0 分（无）、1 分（轻度）、2 分（中度）、3 分（重度），分值越高症状越重。②排尿情况：记录患者每日排尿次数、平均尿量、残余尿量，采用飞利浦IE33 彩色超声诊断仪（上海欧启电子科技有限公司）检查。③膀胱功能评分：刺激下能自主排出和停止小便，膀胱剩余尿量＜50 ml，记0 分；刺激下可缓慢自主排出和停止小便，膀胱剩余尿量50～150 ml，记1 分；刺激下能缓慢自主排出小便，偶尔能自行停止小便，膀胱剩余尿量＞150～250 ml，记2 分；刺激下无法自主排尿，记3 分，评分越低膀胱功能越好[12]。④特定脑卒中生活质量（specific stroke quality of life，SS-QOL）评分：包括12 个领域，49 个条目，采取5 级评分法评分，评分范围为0～245 分，评分越高生活质量越好[13]。
1.4 疗效评判标准
治愈：患者能自主排尿，尿潴留、腹痛和腹胀等症状全部消失，膀胱残留尿量＜50 ml；有效：患者有自主排尿意愿，尿潴留、腹痛和腹胀等症状有所改善，膀胱残留尿量50～200 ml；无效：患者无法自主排尿，症状未见改善[14]。
1.5 统计学方法
采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据处理，计量资料用均数±标准差（）表示，比较采用t 检验；计数资料采用例数表示，比较采用χ2检验；等级资料采用Mann-Whitney U 秩和检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者临床疗效比较
观察组临床疗效优于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
表1 两组患者临床疗效比较（例）
2.2 两组患者治疗前后中医证候评分比较
治疗前两组少腹胀满、排尿无力、神疲乏力评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组少腹胀满、排尿无力、神疲乏力评分均较治疗前降低，且观察组低于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
表2 两组患者治疗前后中医证候评分比较（分，）
表2 两组患者治疗前后中医证候评分比较（分，）
注与本组治疗前比较，aP＜0.05
2.3 两组患者治疗前后排尿情况比较
治疗前两组排尿次数、平均尿量、残余尿量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组排尿次数、平均尿量均较治疗前增多，残余尿量较治疗前减少，且观察组排尿次数、平均尿量均多于参照组，残余尿量少于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。
表3 两组患者治疗前后排尿情况比较（）
表3 两组患者治疗前后排尿情况比较（）
注与本组治疗前比较，aP＜0.05
2.4 两组患者膀胱功能评分和SS-QOL 评分比较
治疗前两组膀胱功能评分、SS-QOL 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组膀胱功能评分较治疗前降低，SS-QOL 评分较治疗前升高，且观察组膀胱功能评分低于参照组，SS-QOL 评分高于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。
表4 两组患者膀胱功能评分和SS-QOL 评分比较（分，）
表4 两组患者膀胱功能评分和SS-QOL 评分比较（分，）
注与本组治疗前比较，aP＜0.05。SS-QOL：特定脑卒中生活质量
3 讨论
中风会导致大脑皮质中央旁小叶受损，从而导致膀胱痉挛，无法自行控制排尿，同时膀胱外括约肌痉挛引起括约肌-逼尿肌协调障碍，排尿阻力增加，进而引起尿潴留[15]。临床上常采用长期留置导尿管排尿，不仅易增加尿路感染率，且出现排尿肌麻痹，降低排尿功能[16]。本研究采用益气补血利水渗湿法治疗中风后尿潴留的临床效果较为理想。
中医认为本病属于“癃闭”范畴。《素问·灵兰秘典论》[17]记载“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”。中风患者多年老体弱，气血亏虚，致气化受损，不能运化水饮以达膀胱，小便不利产生尿潴留，治宜益气养血，利水渗湿。本研究益气补血利水渗湿法口服中药方中党参健脾益肺，补中益气；黄芪可补气固表，利尿托毒[18]；当归尾[19]、鸡血藤可通经活络，补血活血；茯苓、泽泻可健脾利水；柴胡可疏肝解郁，透表泄热；赤芍可清热止痛，凉血化瘀；升麻可升阳举陷，清热解毒；川芎活血祛瘀，祛风止痛。全方共奏补气养血、升清降浊、利水渗湿之效。本病的病因主要为气血亏虚，膀胱气化失司。因此，本研究针刺主要按照补中益气，疏通膀胱和下焦之气、通利小便的原则进行治疗。针刺疗法中三阴交[20-22]健脾益气，养血补肾，膀胱俞、肾俞、三焦俞皆为膀胱经穴位；关元定位接近膀胱的解剖位置，针刺可直接刺激膀胱壁的各层组织，促进排尿[23]。中极为膀胱经募穴，促使膀胱顺畅，乃气化之效[24-25]；丝竹空、关冲为三焦经首尾穴，三焦经为水液运行之道路，故针刺可调畅气机、通调水道。有研究发现，针刺可使受损的传导排尿反射冲动的中枢神经细胞及其神经通路得到修复，增强逼尿肌排尿反射活动，促进膀胱功能重建[26]。中药热奄包主要采用薏苡仁，薏苡仁归脾、胃、肺经，可健脾益气，利水渗湿[27]。结合盐热敷于膀胱区可较好地促进患者血液循环，温经通络，起到利水通便的作用[28]。本研究结果显示，观察组临床疗效优于参照组，治疗后观察组中医证候、膀胱功能、SS-QOL 均较参照组改善显着（P＜0.05）。
综上所述，中风后尿潴留患者采用益气补血利水渗湿法综合治疗具有较好的临床效果，提高了患者生活质量。但本研究研究时间短，未进行长期随访研究，尚需进一步完善。
