袁 锐 许 可 闫景东 陈国明 杨素清 孙起超
1.黑龙江中医药大学附属第一医院皮肤科，黑龙江哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学研究生院，黑龙江哈尔滨 150036；3.黑龙江中医药大学附属第一医院医保科，黑龙江哈尔滨 150040；4.黑龙江中医药大学附属第一医院制剂室，黑龙江哈尔滨 150040
掌跖脓疱病（palmoplantar pustulosis，PPP）属于银屑病的一种特殊类型，好发于手掌、足跖部，因皮损表现为红斑基础上出现水疱、脓疱而得名，可伴白色鳞屑和不同程度瘙痒[1-2]。本病易于复发，为慢性炎症性皮肤病，女性群体好发[3]。病情顽固，病位特殊，治疗周期长、迁延难愈，给患者的心理健康和生活质量带来一定的影响[4]。PPP 的病因仍未明确，现代医学多认为与遗传、环境等因素相互作用有关[5]。王玉玺教授是黑龙江省名中医，从医近60 年，现任黑龙江中医药大学教授，硕士生导师，黑龙江省中医药学会外科分会主任委员，在运用中医药治疗疑难皮肤病上颇有研究，积累了大量的临床案例，对于PPP 的治疗，形成了自己特有的治疗思路。笔者有幸侍诊左右，亲聆教诲，见王教授常从“毒瘀”论治PPP，效果显着。
1 病因病机
1.1 历代医家对PPP 的认识
关于本病的文献记载最早见于东晋时期，葛洪着《肘后备急方》，提出“腰脚以下为瘑”“瘑疮常对在两脚”“此皆有虫食之”。基于以上叙述可知葛洪对本病的认识停留在虫邪作祟，侵袭足部为患[6]。巢元方在《诸病源候论·卷三十五》[7]中记述：“瘑疮者，由肤腠虚，风湿之气折于气血，结聚所生。多着手足间……黄汁出，浸淫生长，拆裂，时瘥时剧，变化生虫，故名瘑疮。”首先提出外感风湿之邪为其主要病因，并明确指出了本病的好发部位，详细描述了皮损特点。
明代陈实功的《外科正宗》载曰：“顽癣，乃风、热、湿、虫四者为患……此等总皆血燥风毒克于脾、肺二经。”明确提出其病机是血燥、风毒邪气客于脏腑。张志礼提出本病是血热内燔，湿毒侵袭而发[8]。余土根认为此病多因饮食失常、脾脏功能受损，蓄毒于内、外邪引动内湿，致气血凝结，久瘀化热成毒，肌肤失养，化腐为脓[9]。
历代医家对于PPP 的认识是不断变化的。总的来说，其主要病因病机是风、寒、湿邪，侵袭皮肤腠理，气血相搏，脏腑功能失常；或体内素有血瘀、湿热，内外因相互影响，从而导致疾病的发生。
1.2 王教授从毒瘀论治PPP 的思路
1.2.1 湿邪贯穿疾病始终 王教授指出PPP 病因病机复杂，但其核心为“湿”，并贯穿于疾病发生及发展的始终。《内经》[10]有云“百病皆由湿为患”，湿邪为PPP发生及发展的重要因素，是产生毒瘀之邪的重要原因[11]。PPP 患者病情复杂，或禀赋不耐，或情志失常，或后天之本虚损，或感受外邪而发。致病之湿有内湿、外湿之分。内生之湿多为脏腑功能受损，脾失健运，中焦湿阻，湿浊凝滞，从而热化、寒化；病程日久成湿毒、瘀毒，邪毒流窜，化火生热，血热与湿浊相合可导致热毒炽盛、气血两燔，发于皮肉腠理，从而出现红斑、水疱、脓疱等皮损表现[12]。或疾病早期，失治误治，过服寒凉重剂，伤及脾阳，致水液代谢紊乱，湿从中生。
外受之湿多源于天气环境变化，如淋雨跋涉，久居阴暗潮湿之处，《医原·湿气论》指出：“湿为浊邪，以浊归浊，故传里者居多。”湿邪可夹杂风邪、寒邪等相兼为病，如与脏腑内热相结，致湿热蕴蒸，或外受风邪，风湿搏结于内，或阳虚感寒，寒湿入里等，使其临床表现愈加变化多端。
1.2.2 毒瘀为主要病因病机 王教授认为本病的发病根本在于湿邪结聚肌表，阻滞气血运行，营卫失和，湿邪壅塞，病久气血损伤，酝酿成毒、化瘀；外感六淫之邪郁久亦可化生毒邪。“毒、瘀”在PPP 发病中相互作用，既可直接损伤机体，又可耗气伤血，加重病情。手足部经络血脉纤细繁多，瘀血阻滞，气行受阻，脉道气血不通，瘀血凝结不散，化热成毒，局部可出现大片红斑伴糜烂皲裂，伴有疼痛；血瘀日久阻于脉道，酝酿成毒，阻碍新血生成，邪毒凝滞，生风动血，表皮可见鳞屑丛生，皲裂脱屑，瘙痒剧烈。
2 治则治法
2.1 祛湿、解毒、消瘀为法
人体是一个有机的整体，脏腑功能和经络系统相互影响，病理生理变化密不可分，临床上病因病机复杂多样，常互相影响，相互转化。王教授认为PPP 病位在手足部，患者久病正气亏虚或先天肾精亏损或脾脏虚损，肾气不充则卫阳虚衰，难御外邪，脾气不足则湿邪难化。气血凝滞，复感风、寒、湿、热之邪，外邪与气血相搏结，血脉涩滞不通，留而成瘀。瘀血阻滞，日久化热成毒，从而加重肌表失养，如此循环反复，致使病情迁延错杂。
因此PPP 应当以健脾祛湿、清热解毒、活血消瘀为整体治疗原则，通过培补脾脏以除内湿化瘀滞，并鼓动气血，振奋卫阳，防止外邪侵袭；以解毒除湿、活血化瘀药除内外致病之湿热、瘀血，活血化瘀药多为辛甘之品，性温可协助祛湿解表。解毒之药可化瘀生新，攻痞通滞；瘀去络通，气血循环无阻，手足肌肤经络气血流行，精微物质可荣养皮肉。祛湿、解毒、消瘀三足鼎立，相互配合，循环无端，可有效缓解PPP 症状，诊治过程中应根据患者皮损症状及整体情况灵活选用相应治则。王教授指出，PPP 病程较长，多数情况下应以补养为先，以恢复机体阴阳平衡，使机体抗邪有力；脓疱较多、糜烂疼痛、瘙痒渗出严重者，则以解毒为要，疼痛为毒瘀痹阻经脉的外在表现，此时应加大清热解毒与活血化瘀药的种类和用量。
王教授自拟蜈蚣败毒饮作为治疗PPP 的基础方（蜈蚣、乌梢蛇、鬼箭羽、紫草、土茯苓、甘草），临床效果确切[13]。方中蜈蚣为君药，其性温味辛，为血肉有情之品，可直入血络，祛风散结解毒；乌梢蛇可松透病根，致邪无所驻，有助蜈蚣解毒之效；紫草、鬼箭羽均为苦寒之品，可坚阴清热，祛热毒瘀毒；土茯苓祛脾湿，解湿郁，柔筋脉；甘草调和诸药，缓解诸药毒性，全方共凑祛湿、解毒、散瘀之功，为王教授从毒瘀论治PPP 的集中体现。
2.2 毒瘀致虚，扶正祛邪兼顾
血液的运行离不开气的推动作用，气化无源则无力助血行，血属阴，停留脉道可出现瘀滞。血不足则无力濡养脉络，日久脉道瘪塌，血液运行受阻更加重瘀阻症状，形成恶性循环。王清任言：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”久病生瘀、久病生虚。王教授认为病程长者多“虚实夹杂，以虚为主”，治疗上应祛邪扶正并重。
在临床上，对于年老体弱，发为PPP 的患者，王教授常应用补阳还五汤加减（黄芪、地龙、赤芍、当归、川芎、红花、桃仁等）。方中黄芪用量为40～120 g，以大补正气，充盈血脉，气旺生血，气行则血行。大量实验表明[14-15]，黄芪可以提高机体特异性免疫功能，对机体的固有免疫也有大幅度提高；黄芪-当归配伍可通过改善血管功能有效缓解血瘀症候。王教授指出，中老年患者应时时顾护阳气，脾虚湿滞者，合参苓白术散加减；阳虚者，合炮姜、麻黄、附子、细辛为用，其中炮姜用量宜大。
2.3 内外结合、重视外洗治疗
王教授治疗本病时内治、外治相结合，外用药可直达病所，实现内外同治，常获良效。临证选用外治方法时，关注皮损局部，重视辨证，选用操作简易、效强价廉、副作用少的治疗方法。常用中药外涂、外洗及溻渍疗法、火针疗法治疗本病。中药外涂常用药为全蝎膏、蜈黛软膏、八宝五胆药墨、三黄止痒散等。最常用的为全蝎软膏，为黑龙江中医药大学附属第一医院（以下简称“我院”）院内制剂，主要有效成分为全蝎、蜈蚣、冰片[16]。方中蜈蚣、全蝎具有解毒散结、散瘀止痛之效，冰片使药力发散兼有止痛止痒的功效，常与蜈黛软膏混合外用。
王教授运用自创的外洗方（马齿苋、葎草、木芙蓉叶、透骨草、黄柏、生百部、黄精、僵蚕、五倍子、木通、川椒、煅白矾），水煎去渣后，完全浸泡患处[17]。药液长时间接触病变部位，可快速缓解症状，常配合火针疗法联合使用。《重楼玉钥》中道：“火针主刺周身病，淫邪溢于机体中，为风为水关节痹。”中药泡洗病变部位后行火针治疗，火热之性直接作用于脓疱、水疱表面，可引动湿邪达表，推动气血运行以活血消瘀，引热解毒，有消痰利水之意[18-19]。王教授指出若病情轻浅、鳞屑较少的患者，可只运用外治疗法，使邪从表解，不致深入，可有效缩短病程，减少并发症的发生。
3 用药经验
3.1 虫类药走窜以解毒
清代叶天士云：“初为气结在经，久则血伤入络，辄仗蠕动之物松透病根。”虫性走窜，善治久病久痛久瘀入络。蜈蚣入肝经，可解毒通络，祛内外之风邪。全蝎可攻毒散结，通络止痛。毒邪深重者，两者常联合使用。研究证实[20]，蜈蚣-全蝎合用可发挥抗感染、促进组织修复的作用。蝉蜕甘咸，可宣散肌表之热邪，改善微观血瘀状态[21]。烫水蛭可深入病邪深处，破瘀血之功和缓而效长。现代药理研究表明[22-24]，水蛭中的水蛭素可调节新微血管再生，达到改善血管内皮的损伤。因此，在治疗PPP 时，应用全蝎、蜈蚣、蝉蜕、烫水蛭等虫类药，可以药物之“毒”性消除疾病之“瘀毒”。
3.2 藤类药通经以破瘀
《本草便读》云：“凡藤蔓之属，皆可通经入络。”藤类药物善行，攀岩缠绕，无所不止，可通利经络，祛深处留滞之邪，发挥显着抗血小板凝集的作用，以通为补，为通脉活血的佳品[25-27]。忍冬藤可清热解毒，逐瘀通络；夜交藤入心经，养血安神，祛风通络；钩藤形似弯钩，可消除最深处之瘀毒；鸡血藤行血补血，祛瘀生新，通达血脉；大血藤苦泄走散，善治血瘀诸证。对于病程长、表皮脱屑严重、鳞屑较多、红斑色暗的患者，可联合多种藤类药物使用，并配伍当归、川芎、桃仁、枳壳、牡丹皮、丹参等理气活血之品。
3.3 用药以脾为先
内伤脾胃，百病尤生。王教授在疾病初期多应用厚朴、砂仁、苍术除脾湿；疾病中后期多应用山药、党参、白术、甘草益气和胃；疾病后期常应用麦冬、石斛等养阴益胃；肝郁乘脾者，多应用柴胡、郁金、白芍疏肝和胃；痰浊阻胃者，多应用半夏、白芥子消痰积，复脾阳。脾为生内湿的源头，脾胃的功能严重影响疾病的预后，临床应以脾的功能为治疗重点，辨证用药。
4 病案举隅
患者，女，37 岁，2022 年5 月2 日就诊于我院皮肤科门诊。主诉：双手红斑、脱屑两年余。病史：患者2 年前双手掌大小鱼际出现散在淡红斑，红斑上出现针尖大小水疱、脓疱，伴明显瘙痒，时轻时重。与当地医院就诊无明显好转，皮疹面积逐渐扩大。刻下见：双手掌心、大小鱼际处可见暗红斑，红斑基础上散在分布粟粒大小脓疱，脓疱相互融合，疱液浑浊，见鳞屑堆积。取手掌部皮屑、脓疱液做真菌显微镜检查及培养（-）。患者体形偏胖，口苦纳差，舌暗红，有瘀斑瘀点，苔薄黄，脉弦滑。中医诊断：瘑疮。西医诊断：PPP。证型：湿毒瘀阻证。治法：解毒除湿，凉血消瘀。治疗予蜈蚣败毒饮加减内服，处方：蜈蚣2 条、乌梢蛇30 g、鬼箭羽30 g、紫草30 g、土茯苓30 g、生地黄15 g、牡丹皮10 g、炒白术15 g、苍术10 g、泽泻15 g、薏苡仁30 g、甘草10 g。7 剂，水煎300 ml，早晚饭后半小时温服。同时配合全蝎软膏（院内制剂）外涂手部，佩戴一次性塑料手套进行封包治疗。
二诊（2022 年5 月10 日）：患者诉服药后皮损面积缩小，但瘙痒仍未减轻，部分红斑颜色变淡、脓疱小部分消退、留有鳞屑，口干口苦，睡眠欠佳，大便干，小便正常。前方加白鲜皮10 g、地肤子10 g 以祛风止痒，继服7 剂，外用药同前。
三诊（2022 年5 月18 日）：服药后口干缓解，仍有口苦，瘙痒明显减轻，手部红斑变淡，脓疱大部分破裂、干瘪，鳞屑变薄，眠佳，大便略干，小便正常，饮食尚可。加忍冬藤30 g、鸡血藤30 g 以凉血活血，继服7 剂。
四诊（2022 年5 月26 日）：患者皮损大部分消退，脓疱破损处有新生肉芽，炎症红斑消退，鳞屑变薄，大便成型，小便正常，饮食尚可，睡眠尚可。去苍术、泽泻，加生黄芪30 g、当归15 g、石斛10 g 以补益气血。继服7 剂。
五诊（2022 年6 月3 日）：红斑、脓疱基本消退，遗留少量鳞屑，已不痒，眠佳，饮食尚可，二便调。继服前方7 剂。2 个月后电话随访，未复发，诸症皆轻。
按语：本例患者湿毒瘀阻、外溢肌肤，故见皮损红斑色暗，舌质暗，有瘀点瘀斑，脉弦滑。毒邪留滞，痹阻脉络，肌肤失养，故见鳞屑、脱屑；湿毒凝滞，化热生风，故肌肤瘙痒明显；血瘀阻络，气行不畅，湿邪久蕴，成痰化火，故见脓疱，疱液受热毒煎灼，见颜色浑浊。初诊予蜈蚣败毒饮加味，方中蜈蚣为君药，走窜之力强，可通络消瘀解毒；紫草、土茯苓、生地黄、牡丹皮为臣药，可利筋脉，凉血祛瘀通滞；乌梢蛇、鬼箭羽、白术、泽泻、苍术、薏苡仁共为佐药，以解湿毒之困；甘草为使，既能清热解毒，又能调和诸药。二诊时患者皮疹略有好转，瘙痒未减轻，为热毒生风，故加白鲜皮、地肤子以清解表皮湿热，调和气血以止痒。三诊时患者全身症状好转，但仍有口苦表现，遂加忍冬藤、鸡血藤，以加强祛瘀解毒的功效。四诊时毒邪已除，正气虚乏，遂去辛燥利水之品苍术、泽泻，加黄芪、当归、石斛以大补元气，养血生肌，滋阴润燥，促进肉芽生长。五诊时疾病症状基本消退，故守方治疗。综观全方，祛湿之药贯穿始终，前期针对“毒”“瘀”排兵布阵，以达“解毒、消瘀”的目的，后期治疗更是注重机体气血的盛衰，予通予补，体现了辨证选方的准确性。
5 小结
王教授认为PPP 发病多由内外合邪所致，“湿”“毒”“瘀”为主要的致病因素。从祛湿、解毒、消瘀立法，并创制了治疗PPP 的基本方。王教授认为湿邪贯穿疾病始终，是生成毒瘀的关键病理因素。对于PPP的治疗，王教授强调要从湿邪化毒、瘀毒凝滞的核心病机出发，运用内服中药及火针、中药外洗、软膏等外治技术，综合治疗以化瘀、解毒。在临床治疗中根据病情灵活选用虫类药、藤类药、补益药，以缓解患者症状，达到满意的效果。
