吕 钦 孙 峰 贾 龙 井 晓
河北医科大学第三医院急诊科，河北石家庄 050050
在外科手术领域，气管切开术的应用与普及大致可分为两个阶段：一是1957年理念的提出；二是1985 年经皮扩张气管切开术（percutaneous dilatational tracheostomies，PDT）的诞生，标志着气管切开术得以普及，此与经皮扩张方法的引入相关。研究证实[1-2]，作为当前全球范围内在特定疾病治疗中安全且成本效益双优的一种外科手术，PDT 对提高手术患者的舒适度[3]、降低镇静需求[4]、缩短重症监护室住院时间[5]、增强气道清除[6]，减少呼吸做功[7]等均有益处，并在此基础上衍生出一系列新型外科手术方法，其以经皮旋转扩张气管切开术（percutaneous spin dilatation of the tracheotomy，PSDT）最具典型性。林俊雄等[8]发现，PSDT能显着提升院前急救困难气道患者的临床效果。贺喜强等[9]表明，改良PSDT 组置管成功率较对照组更高，并发症较对照组更低。需引起重视的是，尽管PSDT能显着提升患者的临床效果，但必要的辅助设施仍不可或缺。自制新型气切套管用雾化组件作为PSDT 治疗的一种新型辅助方法，在我国尚处探索阶段，不成规模。研究显示，它对提升患者心率（吐痰前、吐痰时），收缩压、舒张压等[10]均有益处，但是否能提升PSDT 患者的临床效果，降低术后肺部感染，仍有待更多的研究数据佐证。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2019 年1 月至2022 年1 月河北医科大学第三医院（以下简称“我院”）急诊重症监护病房（emergency intensive care unit，EICU）的60 例PSDT 患者为研究对象。纳入标准：①18～80 岁，男女不限；②首次行PSDT 治疗；③来自EICU；④签署《知情同意书》[11]且各项临床资料完整、有效。排除标准：①妊娠期、哺乳期女性；②合并器质性疾病（心、肝、脾、肺、肾、脑等）或功能不全；③行PSDT 前合并肺部感染，有手术禁忌证。按照随机数字表法将其分为对照组和试验组。对照组29 例，其中男18 例，女11 例；年龄18～80 岁，平均（67.51±5.68）岁；受伤到入院时间：0～3 h，平均（1.45±0.24）h；格拉斯哥昏迷评分量表（Glasgow coma scale，GCS）评分[12]：轻度（13～15 分）16例、中度（8～12分）8 例、重度（≤7 分）5 例。观察组31 例，其中男29 例，女12 例；年龄18～80 岁，平均（67.57±5.54）岁；受伤到入院时间：0～3 h，平均（1.48±0.20）h；GCS 评分：轻度16 例、中度9 例、重度6 例。两组年龄、性别、GCS 评分等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准（科2022-005-1）。
1.2 操作方法
1.2.1 术前准备
①术前评估。一般情况、基础疾病。②术后评估。患者活动能力、皮肤情况、心理情况等，保护易受压部位：贴保护贴。完善术前各项检查、积极治疗原发病和合并症、健康知识宣教（宣传手册和视频教材）、心理护理、呼吸道的管理、适应性训练。③实验室检测。检测血小板计数、血凝指标等。根据患者情况制订不同的护理计划。改良PSDT 治疗均严格无菌操作，围手术期积极配合。
1.2.2 雾化配合
1.2.2.1 对照组 采用常规护理，将普通医用雾化器盖在患者的气管切口处（生理盐水、纱布、利用气切套管辅助患者进行氧气吸入、气道湿化）。
1.2.2.2 试验组 自制新型气切套管用雾化组件干预，组件包括可调节支架（由支撑软管、固定夹和夹持件3 个部分组成，支撑软管可自由弯曲和自由调节方向，固定夹用于固定雾化组件，夹持夹用于夹持雾化杯）、一次性面罩雾化器（包含雾化杯及直角接管两个部分）、一次性呼吸回路延长管（包含螺纹软管及三通接头两个部分），医护人员按医嘱抽取生理盐水（0.9%，2 ml）+特布他林+布地奈德注入雾化药杯中，待用（总剂量≤5 ml），连接一次性呼吸回路延长管，将延长管连接在雾化杯出口处（利用直角接头），在外露延长管内置入气管套管，并将之固定以防止滑脱。固定雾化杯（夹持夹），通过转动装置与支撑软管将另一端链接起来。根据手术需求与患者的术后机体状况调节氧流量（6～8 L/min）和控制雾化时间（15～20 min，3 次/d）。
1.3 观察指标
①吸痰时间生命体征：气道阻力，血氧、血压、心率。②气道湿化效果：分湿化适度、湿化过度和湿化不足等3 个维度评估，各个维度的描述情况参照文献[13]执行。③术后肺部感染率。
1.4 统计学方法
采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t 检验；计数资料采用例数和百分率表示，组间比较采用χ2检验；等级资料用Kruskal-Wallis 秩和检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组吸痰时的生命体征比较
试验组吸痰时的生命体征中气道阻力、血压和心率低于对照组，血氧高于对照组（P＜0.05）。见表1。
表1 两组吸痰时的生命体征比较（±s）
注1 cmH2O=0.098 kPa；1 mmHg=0.133 kPa。
2.2 两组气道湿化效果比较
试验组气道湿化效果优于对照组（P＜0.05）。见表2。
表2 两组气道湿化效果比较[例（%）]
2.3 两组术后肺部感染率比较
试验组术后未发生肺部感染，对照组肺部感染6例，占比20.69%，试验组术后肺部感染率低于对照组（χ2=5.013，P=0.025）。
3 讨论
PSDT 是目前EICU 患者救治的重要手段之一，新型雾化组件的弹性胶盖以胶盖本体（包括弹性带、胶塞），弹性带的设置可有效预防弹性胶盖脱落，胶塞设置可防止各种潜在因素对肺的损伤。
本研究显示，试验组各项指标较对照组优势更明显（P＜0.05），提示新型气切套管用雾化组件在EICU患者PSDT 中的临床效果有促进作用。其次，试验组吸痰时的生命体征中气道阻力、血压和心率低于对照组（P＜0.05），与李海鸥等[14]研究结果相近，提示新型气切套管用雾化组件对EICU 患者PSDT 后的心率、血压的波动幅度影响小，对EICU 患者器官组织损伤小，可促进EICU 患者PSDT 术后的切口愈合，降低并发症发生风险。研究发现，旋转扩张组织后及时进行雾化处理，可在一定程度上起到挤压止血的作用，避免机体切口异常出血，加之对组织有弹性回收作用，利于止血。气道湿化是EICU 患者PSDT 的主要环节之一，气管切开建立人工气道后，其湿化效果的好坏直接影响临床效果及愈后，与传统气道湿化设备比较，新型气切套管用雾化组件的效果更好。研究发现[15]，PSDT 后气道正常组织结构被破坏，易致呼吸道干燥，痰液脱水黏稠，感染风险增加，而自制新型气切套管用雾化组件可为EICU 患者气管切开后的气道提供充分湿化，降低气道阻塞，减轻肺功能损伤，对防止呼吸道感染有益。
通常而言，由于EICU 患者PSDT 过程中气道处于开放状态，故痰液容易因咳嗽、翻身等因素的影响，而喷溅到周围环境（如医务人员身上、传单、病房等）中，造成环境污染。因此，有学者认为，合理的防护，对降低术后肺部感染发生率有益[16]。本研究显示，试验组术后肺部感染率低于对照组（P＜0.05），提示新型气切套管用雾化组件的应用对降低EICU 患者PSDT后肺部感染有益。作为一种术后并发症，术后肺部感染相对常见、多发，与院内感染存在相关性，临床治疗方式有两种，一是经验性抗感染治疗，二是加强临床护理，如雾化化痰、翻身、拍背、功能锻炼等[17]方式以促进体内痰液排出，同时做好痰液培养、血常规检查，确定感染及感染的病原体，调整抗生素等均对肺部感染的控制有益。
而结合既往文献与本研究数据，新型气切套管用雾化组件在术后肺部感染防治功能中体现在以下几方面：首先，新型气切套管用雾化组件对手术环境要求简单，床旁、病房均可操作，可降低EICU 患者因搬运或PSDT 风险。其次，PSDT 的手术切口小，可促进新型气切套管用雾化组件与切口周围组织密切接触，降低各种潜在因素对肺的损伤。第三，新型气切套管用雾化组件在进行雾化干预时，胶塞处于开放状态，便于EICU 患者PSDT 时的呼吸与排气，保证呼出的气体可有效排出，避免二氧化碳在机体内蓄积促进患者呼吸功能改善，提高血氧。研究发现，EICU 患者由于颅内压可在短时间内急剧升高，迷走神经反射亢进，极易引起各种病症，如反射性呕吐[18]、分泌物反流、误吸等因素的影响，EICU 患者多表现出发病急、病情重、致死率高等临床特征。新型气切套管用雾化组件可促进气管内分泌物和反流物排出，降低通气不畅所致死亡[19-23]。新型气切套管用雾化组件的合理应用不仅有助于EICU 患者气道建立，更有利于肺部管理。原因在于新型气切套管用雾化组件可有效避开机体口咽部的自然弯曲[24]，降低无效解剖腔数量，缩短机械通气时间[25]，促进吸痰、分泌物排出。
综上所述，相较于传统的雾化方法，新型气切套管用雾化组件的雾化效果更显着。首先，新型气切套管用雾化组件采用可调节支架固定雾化杯，可自由调节支撑软管方向和弯曲度，由于夹持件和雾化组间可360°旋转，故EICU 患者可根据自身姿势实时调整，解决了传统护理中护理人员手持雾化器治疗的缺陷，改善患者的临床疗效，促进身体机能恢复。
