张若琪 张培彤 王璐瑶 林月洁
中国中医科学院广安门医院肿瘤科，北京 100053
肿瘤相关性抑郁被定义为明确诊断恶性肿瘤后，与治疗措施和疾病合并症有关的情绪障碍，主要表现为不同程度的悲观失落、兴趣减退、自责自罪等消极情绪[1-2]。既往研究显示，肿瘤相关性抑郁的检出率约为35%[3]，其中大多数患者未接受过系统的心理或药物治疗[4]。其发病主要与下丘脑-垂体-肾上腺轴功能失调、氧化应激、免疫激活等有关[5]，上述病理改变能够抑制机体免疫系统、促进肿瘤浸润转移[6]，严重影响患者的生存质量及疾病转归。中医学具有疗效显着、副作用小等特点，在防治肿瘤相关性抑郁方面优势明显。形气神一体观根植于中国古代哲学，是中医学意象思维的重要体现。
张培彤教授系中国中医科学院广安门医院主任医师，博士生导师，中国中医科学院肿瘤学科学术带头人，主持多项国家级及省部级科研基金，发表中英文学术论文三百余篇，在治疗肿瘤疾病的同时关注患者的情志状态，从形气神一体观论治肿瘤相关性抑郁效果颇佳。笔者有幸侍诊左右，现将张教授的临证经验总结如下，以飨读者。
1 形气神的思想内涵
《淮南子·原道训》中记载：“形者，生之舍也；气者，生之充也；神者，生之制也。”这是对形气神一体观的最早描述和高度概括。“形”泛指一切有形实体，既包括五脏六腑、四肢百骸、气血津液等客观存在，也包括这些结构的抽象概括[7]。气泛指构成人体并维持生命活动的精微物质和动力源泉，其功能的正常发挥离不开“气机”的升降出入[8]。《易传》中载：“神也者，妙万物而为言者也。”广义之神泛指生命活动和脏腑机能的表现和主宰，狭义之神是思维、情志等心理活动的调控中枢[9]。形、气、神之间相互依存，互相化生，协调配合，共同维持人体的平衡稳态。当致病邪气和外界刺激超出机体协调能力的范围，则会出现“一失位则三者伤矣”的形气耗伤、气机逆乱、神机衰减、百病丛生的局面。
2 肿瘤相关性抑郁的病因病机
肿瘤相关性抑郁归属于中医学“郁证”范畴，具有情感低落、思维迟缓、意志活动减退等“郁证”的典型表现。历代医家认为肝气郁结是本病的主要病机，导致脾失健运，心神失养，脏腑功能失调，病位主要在肝，与心、脾关系密切[2]。张教授归纳其核心病机为肝郁气滞，兼有脏腑亏虚、痰瘀与癌毒相互搏结，并强调肿瘤相关性抑郁较一般性抑郁在形、气、神3 个维度存在特异性的病理改变，认为形神相失是肿瘤相关性抑郁的重要病机，气化失司是形神共病的中间环节。患者平素情志不畅，加之有形肿物留于人体影响气机升降，导致气机郁滞而不得调达。精微之气是心神活动的化生源泉，气机壅滞则脏腑功能失调，五脏藏神机制失衡，最终导致神气不能正常化生。“气为血之帅”，气郁则血行受阻，加之瘤体病态生长耗气伤血，久之则在气血不足的基础上内生瘀血；肝气郁结日久内乘脾土，脾胃为气机升降枢纽，气郁不行则运化不及，导致停痰留饮。气郁、气虚、血瘀、痰饮与癌毒相互搏结，共同构成肿瘤相关性抑郁的病理因素。形、气、神三者相互依存，一荣俱荣，一损俱损，其发病存在复杂的演变过程。
3 从形气神一体观论治肿瘤相关性抑郁
肿瘤相关性抑郁存在形、气、神3 个维度的病理改变，应从整体分析，综合论治。攻伐肿瘤之形是总体治疗方案的基石，是其他治疗方法得以发挥作用的前提和保证。气是沟通形神的桥梁，应始终顾护气之充实盈满和升降自如，以维持脏腑的机能和生理活动。肿瘤相关性抑郁患者的主要表现为情志失常，故适时御神在该病的治疗中显得尤为重要。
3.1 张培彤教授认为治疗应以祛形为基
有形癌瘤是肿瘤相关性抑郁发生发展的主要因素，针对肿瘤的有效治疗对于改善患者的抑郁情绪具有积极意义。恶性肿瘤的病因病机为本虚标实，机体正虚为先，痰、瘀、滞、毒等病理产物胶结而成有形癌瘤。针对其“正虚、痰阻、血瘀、气滞、毒聚”并存的复杂病机，张教授认为中医治则主要为扶正解毒、化痰祛瘀、行气导滞并施，酌情配合清热解毒、软坚散结等法。临证常用陈皮-半夏药对合二陈汤健脾行气、燥湿祛痰，桃仁、红花、川芎、当归、赤芍等药合血府逐瘀汤补血活血化瘀，石见穿-猫爪草、山慈菇-白花蛇舌草等药对清热解毒、软坚散结，柴胡-黄芩药对清热疏肝，鸡内金-炒山楂药对健胃消食、和胃导滞。现代研究表明，上述药物可通过多种途径发挥抗肿瘤、抗感染和调节免疫等作用，进而改善患者的情志状态[10-18]。在应用时需注意根据病情调整治疗重点，在抗癌抑瘤的同时达到提高生活质量、缓解不良情绪的目的。对于部分严重抑郁或抑郁已久的肿瘤患者而言，控制肿瘤后可能依旧无法有效缓解抑郁情绪，故在肿瘤治疗有效后仍需重点改善患者的情志状态，以提高临床的治疗效果和患者的生活质量。
3.2 张培彤教授认为应将调气贯穿治疗始终
气化是脏腑功能发挥作用的前提和基础，气化失司则五脏六腑失其所主，表现出一系列症状和体征。在肿瘤相关性抑郁的患者中可表现为躯体症状，如较一般肿瘤患者更为明显的疲乏无力、睡眠障碍、食欲减退和癌性疼痛等[19]。《素问·举痛论》曰：“百病生于气。”张教授认为气虚、气郁与肿瘤相关性抑郁发生发展的关系尤为密切。临证常以黄芪-陈皮药对为君药意在补气行气，使补而不滞、正气充盛而抗癌有源。使用黄芪的初始剂量一般为45 g，可根据病情变化增减，气虚尤甚者可用至140 g。现代药理学研究表明，黄芪、陈皮在抑制肿瘤进展、提高免疫功能、改善负性心理等方面具有重要作用[17，19-22]。
气化失司在肿瘤相关性抑郁的发生发展过程中并非一成不变，需根据患者的主要症状仔细辨别。肿瘤进展与抑郁情绪是肿瘤相关性抑郁治疗中需要权衡的两个方面，但两者往往处在各自疾病进程的不同阶段，应根据二者的轻重缓急判断总体治疗方案的侧重点。当恶性肿瘤处于初期或进展期时，应将治疗重心放在控制肿瘤上，稍佐疏肝解郁类药以调畅情志，常用柴胡、佛手、郁金等药，眠差者可配伍龙骨、牡蛎以镇静养心安神，现代研究表明，以上药物均可改善抑郁等负性情绪[23-30]。当肿瘤处于平稳期或终末期而患者的抑郁情绪突出时，可酌情将改善抑郁状态放在治疗方案的主体位置，此时可从病机传变角度分阶段论治抑郁。肿瘤相关性抑郁的初期阶段以肝郁气滞多见，方可用柴胡疏肝散加减；中期主要责之于脾胃，多虚实夹杂，变化多端，当根据具体情况辨证论治；末期主要治以宁心安神，可以百合类方为基本方进行加减化裁。
3.3 张培彤教授认为可以适时御神
“得神者昌，失神者亡”，“御神”思想在肿瘤相关性抑郁患者的治疗中不容忽视，在肿瘤疾病的稳定期或终末期可适时将御神放在治疗的主体地位。《素问·阴阳应象大论篇》记载：“人有五脏化五气，以生喜、怒、悲、忧、恐。”人体的脏腑机能可通过七情五志表现于外，在治疗方面亦可通过调节脏腑功能来达到调节情志的目的。张教授认为肿瘤相关性抑郁的病位主要在肝，与心、脾关系密切，从肝论治可选用逍遥散、柴胡疏肝散等，肝郁化热者可配伍茵陈、虎杖等药以清热解毒，血瘀征象明显者可配伍乳香、没药等药以活血化瘀。从心论治可选用甘麦大枣汤、柴胡加龙骨牡蛎汤等，酌情配伍菖蒲-远志药对以宁心安神、畅达情志。从脾论治可选用半夏厚朴汤、二陈汤、六君子汤等，脾虚湿盛者可酌加生薏苡仁淡渗利湿。肿瘤患者往往存在对疾病复发转移的担忧和恐惧心理[31-34]。肾主恐，临证可配伍淫羊藿、枸杞子、女贞子、五味子等药物培补肾气、镇惊安神；根据五行生克乘侮原则，思胜恐，亦可通过健脾定思达到缓解恐惧的目的，可选用中成药健脾益肾颗粒。张教授在为患者诊治疾病时还常通过肢体动作、语言关怀等方式鼓励患者树立信心，并倡导患者进行适当强度的体育锻炼，以帮助其更快更好地康复。
4 病案举隅
患者，女，51 岁，2019 年11 月5 日主因“咳嗽、胸痛2 个月，加重1 周”就诊于当地医院，完善相关检查后诊断为“肺恶性肿瘤”，行左肺上叶尖后段切除术，术后病理示：（左肺上叶）高中分化腺癌，肿瘤最大径为1.3 cm，未累及脏层胸膜及段支气管，未见脉管癌栓及神经侵犯，TNM 分期为：pT1bN0M0。2020 年4 月复查胸CT 示：（与2019 年11 月比较）左肺术后，右肺中叶微小结节，大者短径约0.4 cm，肿瘤标志物cyfra21-1：4.07，余未见明显异常。2020 年5 月10 日初次就诊于中国中医科学院广安门医院，症见时有咳嗽、咳痰，偶有胸闷气短，活动后尤甚，情绪低落，乏力，纳可，眠差，二便可。舌暗红，苔黄，脉沉细。行焦虑抑郁自评量表评分结果示：中度焦虑抑郁状态。西医诊断：肺恶性肿瘤伴焦虑抑郁；中医诊断：积聚类病、郁病，辨证为气虚血瘀、痰热互结证，治以益气活血、清热化痰为法。处方以自拟肺癌方加减，具体药物如下：生黄芪45 g、陈皮10 g、生薏苡仁30 g、冬瓜子15 g、芦根30 g、桔梗15 g、瓜蒌15 g、桃仁15 g、浙贝母30 g、知母10 g、杜仲10 g、山茱萸15 g、鸡内金30 g、炒山楂10 g、当归10 g、白花蛇舌草30 g、金银花10 g、连翘10 g、淡竹叶10 g、莲子心6 g、百合15 g、甘草10 g。中成药配服消癌平滴丸和健脾益肾颗粒。
2020 年8 月21 日二诊，服药后咳嗽咳痰、胸闷气短较前好转，偶有头疼、耳鸣，心情低落，口干，纳可，入睡困难，二便可。舌暗红苔薄黄，脉沉细。辨证为气虚血瘀、痰瘀互结，兼有肝风内动，治以益气活血、健脾化痰、平肝熄风为法，处方将生黄芪剂量增至60 g，去生薏苡仁、冬瓜子、芦根、桔梗，加天麻10 g、钩藤10 g、醋柴胡10 g、茵陈30 g、虎杖10 g、牛膝10 g。
2023 年2 月18 日三诊，患者诸症较前减轻，复查病情稳定，肿瘤标志物未见明显异常，症见情绪急躁，喜怒无常，担忧病情复发，入睡困难，舌暗红苔黄，舌尖红，脉沉细。辨证为心肝火旺、痰瘀互结，治以疏肝清心、化痰祛瘀为法。处方：淡竹叶10 g、莲子心6 g、金银花10 g、连翘10 g、生甘草10 g、黄连10 g、醋柴胡10 g、瓜蒌15 g、丹参15 g、丹皮15 g、赤芍15 g、莪术10 g、山慈菇15 g、白花蛇舌草30 g、金荞麦15 g、茵陈30 g、虎杖10 g、五味子6 g。2023 年5 月随访，患者病情及情绪均较为稳定。本研究经过中国中医科学院广安门医院伦理委员会审批（2021-121-KY）。
按语：患者系中年女性，早中期肺腺癌，行根治性手术治疗，未接受放化疗等其他西医治疗。初诊时距手术时间已过半年，肿瘤标志物水平存在异常，症见时有咳嗽、咳痰，偶有胸闷气短，情绪低落，处于中度焦虑抑郁状态。遣方用药以控制肿瘤进展为主要目的，以自拟肺癌方为基础方进行加减化裁，方中生黄芪-陈皮药对补气行气，生薏苡仁、冬瓜子、芦根、桔梗、瓜蒌合千金苇茎汤意在清肺化痰、逐瘀消痈，配伍桃仁增强活血化瘀之效，以上药物共为君药意在益气活血、清热化痰。浙贝母-知母药对功可清热化痰、软坚散结，杜仲、山茱萸补益肝肾，鸡内金-炒山楂消食助运，配伍当归补血活血、白花蛇舌草清热散结，以上药物共为臣药。稍佐金银花-连翘药对清热凉血解毒，淡竹叶-莲子心药对清心泻热除烦，配伍百合宁心安神，甘草调和诸药，共为佐使之药。二诊时患者咳嗽咳痰、胸闷气短较前好转，症见偶有头疼、耳鸣，心情低落，入睡困难。患者肺系症状减轻，去前方之生薏苡仁、冬瓜子、芦根、桔梗；肝风内动之象逐渐突出，增加补气要药黄芪剂量以益气扶正、调节一身之气，加天麻-钩藤意在平肝熄风，醋柴胡主入肝胆经以疏肝行气，共为君主之药；茵陈-虎杖清热活血，稍佐牛膝在活血化瘀的同时能够引热下行，共为臣使之药。三诊时患者肿瘤疾病较为稳定，而情志问题较为突出，此时可酌情将改善肿瘤相关性抑郁放在治疗的主体位置，以淡竹叶、莲子心、金银花、连翘、生甘草、黄连为君药效专力强，共奏清热疏肝、清心除烦之功，醋柴胡为臣药以增强疏肝行气之效，其余药物共为佐使药，意在清热解毒、活血化痰。张教授根据患者的实际情况灵活用药，将祛形为基、始终调气、适时御神的治疗思路贯穿始终，最终取得满意效果。
5 小结
肿瘤相关性抑郁是肿瘤患者预后的不利因素，基于其高发病率、低治疗率的现状，从生物-医学-社会-心理模式出发探究其综合治疗方案能够有效改善患者的生活质量和远期预后。形气神一体观根植于中国古代哲学，是中医学意象思维的重要体现，在治疗疾病方面发挥纲领性的指导作用。张教授归纳肿瘤相关性抑郁的核心病机为肝郁气滞，兼有脏腑亏虚、痰瘀与癌毒相互搏结，并强调肿瘤相关性抑郁较一般性抑郁在形、气、神3 个维度存在特异性的病理改变，认为形神相失是肿瘤相关性抑郁的重要病机，气化失司是形神共病的中间环节。攻伐肿瘤之形是总体治疗方案的基石，顾护气之充盈调畅应贯穿治疗始终，适时通过调节脏腑功能达到御神的目的。张教授提出以祛形为基、始终调气、适时御神为原则的综合治疗方案，对于肿瘤相关性抑郁的临床治疗具有一定的指导和借鉴意义。
