胡蝶+张念志+吕园园
【摘要】张念志教授临床经验丰富，擅于治疗肺系疾病。笔者主要列举急性气管-支气管炎、支气管哮喘、肺癌等疾病的验案，旨在阐述其临床辨证思维规律。
【关键词】张念志；肺系疾病；验案举隅
【中图分类号】R2561【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2014）12-0126-02
导师张念志教授系安徽中医药大学教授，医学博士，主任医师，从事教学、临床工作二十余年。张师勤求岐黄之术，深研四大经典，临床经验丰富，逐渐形成自己的辨证思路和用药特色。现择其验案三则介绍如下。
1急性气管—支气管炎案
患者杨某，女，32岁，2013年4月5日初诊。两周前有感冒病史。现症：咳嗽、咳少量白质黏痰，遇风咽痒则咳，咽干，无发热，无鼻塞、流涕，舌红，苔黄，脉数稍浮。西医诊断：急性气管—支气管炎；中医诊断：咳嗽 风热犯肺证。治法：疏风清热，宣肺止咳。处方：桑叶10g，牛蒡子10g，蝉蜕10g，僵蚕10g，百合20g，枇杷叶20g，杏仁10g，浙贝10g，冬花10g，前胡10g，紫苑10g，炙甘草6g，7剂水煎，每日1剂，早晚温服。嘱其多饮水，多休息。复诊时，咳嗽明显减轻，仍有少量黏痰，无咽痒、咽干。原方去桑叶、蝉蜕，加白豆蔻10g、砂仁10g、白术10g、茯苓20g。服药10剂后，症状基本解除，病告痊愈。
按：《医学心悟》：“肺体属金，譬若钟然，钟非叩不鸣，风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪，自外击之则鸣；劳欲情志，饮食炙煿之火，自内攻之则亦鸣[1]。”张师认为，咳嗽多由外感六淫，内伤饮食、劳倦、情志等病因，导致肺失宣降，肺气上逆，发为咳嗽。此证系风热初起犯肺，肺失清肃，故咳嗽、咳少量白质黏痰；风胜则遇风咽痒则咳；风热伤津耗液，故口干口苦；舌红、苔黄，脉数稍浮亦是风热犯肺之征。风邪致病，“善行而数变”，虫类药为“血肉有情”、“虫蚁飞走”之品，擅于入络搜邪，故方中选用蝉蜕、僵蚕祛风解痉、宣通肺络。桑叶、牛蒡子疏风散热解毒；百合、枇杷叶清肺润肺止咳；杏仁、前胡降气化痰；浙贝清热化痰；紫苑、冬花润肺化痰止咳；炙甘草调和诸药。全方以轻清宣散之品以疏散风热，正所谓“治上焦如羽，非轻不举”；苦辛宣降之品以肃肺止咳。复诊时，无咽痒、咽干，风热之邪尽祛大半，故去桑叶、蝉蜕。仍有少量黏痰，加白豆蔻10g、砂仁10g、白术10g、茯苓20g健脾化湿行气，兼有“培土生金”之意，切中病机，故能效如桴鼓。
2支气管哮喘案
患者宣某，男，22岁，2013年4月15日初诊。自诉幼小患哮喘病，春秋季节好发。三天前因在公园晨跑受风及接触花粉后，痰鸣气喘又作，咳嗽、痰多、色白、质黏、难咯，胸闷乏力，咽痒则咳喘剧作，两肺可闻及广泛哮鸣音，嗜酸性粒细胞升高，舌淡，苔白腻，脉滑。西医诊断：支气管哮喘急性发作期；中医诊断：哮病 风痰哮证。治法：祛风化痰，降气平喘。处方：蝉蜕10g，僵蚕10g，牛蒡子10g，木蝴蝶10g，浙贝10g，苏子10g，莱菔子10g，葶苈子15g，苍术10g，厚朴10g，山药10g，炙甘草6g，7付水煎。嘱避风寒、花粉，慎食海鲜等发物。二诊时，患者诉咳痰喘等症状明显好转。原方继服14剂，患者气喘已无，偶有咳嗽，少痰，原方去蝉蜕、僵蚕、厚朴，加麦冬10g、百合20g。再服一月余，未见哮喘发作，诸症基本缓解，嘱其“冬病夏治”穴位贴敷治疗。
按：《证治汇补.哮病》：“哮即痰喘之久而常发者，因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病。[1]”张师认为，哮喘发作期的病机在于宿痰内伏，风邪引触而发，治法多遵循“治喘先治痰原则，从祛风化痰论治。故方中蝉蜕、僵蚕搜风剔络，牛蒡子、木蝴蝶疏风祛痰利咽；浙贝清热化痰，苏子、莱菔子、葶苈子降气化痰，苍术、厚朴下气宽胸化痰，山药益气养阴、培土生金，炙甘草调和诸药。复诊时，患者诉已无气喘，偶有咳嗽，少痰，方药对证，故能寥寥数味，诸证迅缓！原方去蝉蜕、僵蚕、厚朴，加麦冬、百合养阴润肺止咳，以收全功。并根据“春夏养阳，秋冬养阴”原则，嘱其“冬病夏治”穴位贴敷治疗以培本固元、减少发作。
3肺癌案
患者严某，女，61岁，2013年7月12日初诊。患者因2个月前体检胸部CT：右肺中叶周围型肺癌，尚未进行放化疗治疗。现患者偶有刺激性干咳，少量白黏痰，无咯血，乏力，口干口苦，纳寐差，二便正常，舌质紫暗，苔白，舌下瘀斑，脉细弱。西医诊断：原发性支气管肺癌；中医诊断：肺癌 气阴两虚证。治法：清肺解毒，益气养阴。处方：灵芝30g，酒黄精30g，党参20g，南沙参10g，百合10g，麦冬10g，玉竹10g，石斛10g，桔红10g，莱菔子10g，蛇舌草10g，白蚤休10g，半枝莲10g，薏苡仁10g，酸枣仁15g，川芎10g，丹参10g，炙甘草6g，10剂。复诊时，诸症减轻。继服1月余，诸症皆消，复查胸部CT：肿块未见明显增大。嘱其避风寒、调饮食、畅情志，定期随访、调整方药。
按：《诸病源候论》曰：“积聚者，由阴阳不和，腑脏虚弱，受于风邪，搏与腑脏之气所为也。”正气亏虚，阴阳不和，六淫、疫毒乘虚而入，肺失宣降，不主治节，津停凝痰，血阻成瘀，痰瘀互结，久之成积。吾师认为，肺癌的病机不外乎正虚与邪毒，但正虚是发病的内在根源，并强调“扶正”要贯彻肺癌治疗的始终。本案患者，气阴两虚之象典型。故方中重用灵芝、酒黄精、党参补益肺脾、培土生金，“有胃气则生，无胃气则死”；南沙参、百合、麦冬、玉竹、石斛顾护阴液，“存得一份阴液，便有一份生机”；桔红、莱菔子理气健脾、降逆化痰，补而不滞；蛇舌草、白蚤休、半枝莲、薏苡仁清热解毒利湿；酸枣仁养血安神；川芎、丹参活血化瘀；炙甘草调和诸药。全方谨守病机、标本兼顾，疗效颇佳。
参考文献
[1]周仲瑛.中医内科学[M].2版.北京：中国中医药出版社，2007：70-88.
（收稿日期：20140408）
