刘晓玲等
【摘要】《金匮要略》是中医学的四大经典之一，是历代中医大家的必读之书，但因其成书年代久远，导致书中诸多条文晦涩难懂，学习难度增加，影响学习热情。笔者结合自己的学习经验，多角度阐述如何学好《金匮要略》，为初学者提供学习方法，加深领会其精神实质和掌握辨证眼目。
【关键词】《金匮要略》；学习方法；实践；思考
【中图分类号】R222.3【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2015）16-0168-03
《金匮要略》为“医圣”张仲景所着《伤寒杂病论》之杂病部分，自北宋林忆等对《金匮玉函要略方》进行校订后，始成今日所见之“原本”，其中提出了许多独到的见解，首倡“以病为纲、病症结合、辨证论治”的杂病诊疗体系。创制出许多疗效确切的经方，对后世的中医临床具有较高的指导作用。但因其成书久远、流传过程中的散佚、汉语语法的改变等因素造成今天理解困难，故如何正确理解学习它对中医医学生来说尤为重要，本文将从以下几个方面论述。
1学好医古文
11认识通假字第二篇：“夫痉脉，按之紧如弦，直上下行”。紧脉是状如转索，弦脉是如按琴弦，两者征象与主病不同，因此“如”不应是“像”的意思。《说文解字》：“如，从随也”。南朝·顾野王云：“如，而也”。故条文中“如”通“而”字，可以互用，意在说明痉病出现三关强直而弦的脉象。又如第二十二篇：“此名转胞不得溺也，以胞系了戾”。《说文解字》：“胞，儿生里也；脬，膀胱也”。周密·《齐东野语·文庄公滑稽》：“……先以黄入羊胞蒸熟，次复入大猪胞，以白实之，再蒸而成”。《素问·痹论》：“胞痹者，少腹膀胱按之内痛”。可知，“胞”通“脬”，膀胱之谓也，转胞是因为膀胱扭转而小便不通的病症。《说文解字》：“缭，缠也”。清·段玉裁：“凡物二股或一股结纠紾缚不直伸者，曰‘了戾”。故“了戾”当为“缭戾”，为缭绕扭曲之意。
1.2注意倒装文法倒装是古代行文中一种常见的笔法，在《金匮要略》中时常可以见到。通常是先说明某一证的症状、脉象，而后陈述可能的变证，再进行辨证论治，给出一个方剂，但本方是针对原发症状的，变证是禁止使用的。如《疮痈肠痈浸淫病脉证并治篇》：“肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调……脉洪数者，脓已成，不可下也。大黄牡丹汤主之”。其中“大黄牡丹汤主之”应在“脓未成，可下之”之后，倒置此句，意在正反并举，强调鉴别诊断。若到肠痈后期，脉见洪数，是脓已成之象，当慎用攻下之法。
1.3相互联系如治疗阳明热盛成痉之葛根汤，其中“必齘齿”乃因邪热壅于阳明，灼伤津液，引起的口噤重症，故“必”应是一定、肯定的意思。《伤寒论》第32条：“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之”。此“必”非必须、一定的意思，当与《史记·廉颇蔺相如列传》曰：“王必无人，臣愿奉璧往使”中之“必”意义相同，为假使、如果之意。因此，条文中的每个词，甚至字都要清楚，否则会导致整句条文意思理解的改变。
2精究《内经》、《难经》，与《伤寒论》互参
《伤寒论·序》中指出：“…撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》……合一十六卷”。仲景在《内经》、《难经》等基础上，结合自己的临床实践，写出《伤寒杂病论》。如“未病先防，有病早治，既病防变”之思想是《内经》“治未病”思想延伸；对于痹证的论述，《内经》所述之痹，较之仲景范围广泛，从病因病机、分类及相应治疗中都借鉴了《内经》等经典的论述，但仲景之痹较为系统、完整，理法方药俱具。又如治疗虚劳里急证治，《灵枢·终始》篇“阴阳俱不足，补阳则阴竭，泻阴则阳脱，如是者可将以甘药”。仲景借用《内经》之法，组小建中汤甘温建中，调补脾胃，也是后世“甘温除热”的理论源泉。再如血痹病重症之证治，《灵枢·邪气脏腑病形》：“阴阳形气俱不足，勿取以针，而调以甘药”。仲景创益气通阳行痹之黄芪桂枝五物汤和营之滞，助卫之行。
《伤寒论》和《金匮要略》同源于《伤寒杂病论》，两者均以脏腑经络病机为理论基础，病症上亦有相通之处。前者主要论述外感病的论治，以六经辨证为提纲；后者以病分篇，各篇自成系统，是一部论治杂病的专书，正如陈修园云：“全篇以此病例彼病，为启悟之捷法”。虽两书各有特点，但它们都是在继承《内经》、《难经》等经典理论的基础上，提出了辨证论治的原则及指导用药的方法。《金匮要略》第十篇与《伤寒论》阳明病篇，其病机、症状均有一致的地方，治法、方剂也相互使用；两者证治有互相补充的作用，重复的方剂此详彼略，因此，借助《伤寒论》可以加深对条文的理解，起到事半功倍之效。对于《金匮要略》等经典的学习，要循序渐进，既要有扎实的古文基础，又要认真研习经典。
3参考医家注释
《金匮要略》成书较早，其中不解之处可参考后代名家着作，相近的《脉经》、《诸病源候论》、《千金方》，后世尤在泾·《金匮要略心典》等，以校正书中错刊及内容欠缺之处。如《五脏风寒积聚病脉证篇》中关于肝死脏脉、心死脏脉的论述，多有争议；赵以德·《金匮玉函经二注》可做解释。对于百合病之争议，魏荔彤认为“百合一味而瘳此疾”，饭田鼎则认为“认为百合病乃房室过度所致”。故学好《金匮要略》，名家注释亦不可缺，如《金匮要略方论本义》、吴谦《医宗金鉴》、魏荔彤《金匮要略方论本义》、曹家达《金匮发微》等均可借鉴。
4学习方法
4.1熟读背诵《医宗金鉴》：“医者书不熟则理不明，理不明则识不精”。中医学是在几千年的发展中不断进步和完善的，较之西医学的各种实验室数据，中医学是基于人的、在实践中得到证实的经验医学，这就决定了其区别于西医学的学习方法。历代中医大家都会在自己的着作中强调对《金匮要略》等经典的背诵，这也是师带徒时期最为重要的学医方式之一。在《名老中医之路》一书中，背诵经典，刘老，岳老等中医大家亦多次提及。如治疗风湿历节之桂枝芍药知母汤，血痹之黄芪桂枝五物汤，胸痹之栝楼薤白半夏汤，虚寒挟瘀崩漏之温经汤等等，如能了然于心，临证自能得心应手。
4.2方证互测由于历史条件的限制，有的条文十分简单，导致现在的理解的困难，因此必须进行方证互测。例如《水气病脉证并治》篇第25条云：“里水，越婢加术汤主之，甘草麻黄汤亦主之”。据条文可知，两方均可以治疗水肿之皮水表实证，但其各自有特点。越婢加术汤主要用于表实有汗挟热者，甘草麻黄汤则用于肺脾失调，无内热者。两方适应症不同，不可混淆。又如《痰饮咳嗽病脉证并治》篇第十二：“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之”。饮聚体内，阻碍呼吸之气的升降，引起短气。其因脾失健运者，用苓桂术甘汤温阳健脾，利水祛邪，因肾气不足，不能化气行水者，用肾气丸温肾化气。
书中有的条文在论述病机症状方面比较详细，但仲景没有提出具体的治法和方剂，这就需要学习者以证测方。如《疟病脉证篇》：“阴气孤绝，阳气独发，则热而少气烦冤，手足热而欲呕，名曰瘅疟。若但热不寒者，邪气内藏于心，外舍分肉之间，令人消铄脱肉”。该条详细说明了瘅疟之病机和症状，但未提出治疗方法，根据其阳热炽盛，耗伤阴液，后世医家主张用白虎加人参汤、竹叶石膏汤加减。
4.3前后比较《金匮要略》虽然各篇分开论述，相对独立，但是具有整体的一致性，因此要相互贯通，前后比较，辨明不同疾病、证型的辨证要点。《痉湿暍病脉证治》：“风湿，脉浮，身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之”。《水气病脉证并治》：“风水，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之”。两条条文，一个是论述风湿，一个是风水，本不应同方，但两个病机相同，都为卫表气虚，风水（湿）相搏，故用方也相同，亦是异病同治的体现。又如肾气丸一方，在书中，分别治疗虚劳腰痛、短气微饮、妇人转胞、男子消渴、脚气上入。再如大承气汤，既可以治疗阳明热盛之痉病，又可以治疗腹满里实重症。所以，学习中要善于归纳与总结。
4.4重视方药的炮制、配伍和用法仲景用药精专，重视药物的协同作用。如用生附子以回阳救逆，并与干姜合用，如四逆汤、通脉四逆汤；用炮附子以散寒止痛；治疗寒疝及寒湿历节时，则用乌头，与白蜜同煎以减轻毒性。又如半夏，与生姜合用散饮降逆止呕；与干姜合用，辛开苦降，降逆消痞；与生姜汁合用，宣散寒邪，舒展气机。再如大黄一味，《伤寒来苏集》：“生者气锐先行，熟者气钝而和缓”。故先煎以攻逐水饮，后下清除肠中燥屎，开水泡服祛除上焦无形之邪热。
同药不同方，如大黄、厚朴、枳实三味，厚朴八两，大黄四两，枳实五枚组成的厚朴三物汤，治疗腹满之里实胀重于积证；厚朴一尺，大黄六两，枳实四枚之厚朴大黄汤，治疗支饮胸满兼腑实证；厚朴二两，大黄四两，枳实三枚之小承气汤，治疗阳明腑实轻症。全书共方205首，药155味，可见仲景把药物用至深而非广。如麻黄一药，配杏仁以宣肺平喘，配桂枝解表散寒，配白术行表里之湿，配石膏发越水气，配厚朴散饮降逆，配乌头发散寒湿、温经止痛等等。
徐灵胎：“病之愈不愈，不但方必中病，方虽中病而服之不得法，则非特无功，而反有害，此不可不知也”。如桂枝汤，服用后喝热稀粥助药力，覆盖衣被微发汗，病重者日夜给药，药后忌口；服用五苓散后多饮暖水等。如乌头桂枝汤，先煮药后纳蜜，初服七合，不知者，尽服之。乌头大毒，用之应逐渐加量。又如治疗痰浊壅肺之皂荚丸，以枣膏和汤，日三夜一服，以使药力持续，缓解危重症候。再如治疗热盛吐衄的泻心汤，取其开水泡服泻胃热，消痞满，顿服以降火止血。
5理论结合临床
孙思邈曾说：“读书三年，便谓天下无病可治；治病三年，才知天下无方可用”。《金匮要略》是仲景治病过程中的经验总结，具有很强的实践性，对于经典的学习，要尽量根植于临床，紧密结合临床，才能彰显《金匮要略》课程的强大生命力。这就要求学习者必须尽可能多的临床，多跟师门诊，亲身感受经方的疗效，才能真切体会辨证论治的精神内涵，树立对其的自信心。反之，只是纸上谈兵，误人误己。
6结语
学习《金匮要略》需从它的整体观念入手，掌握篇章成文规律，分层学习篇名、病名、方药，以《内经》、《伤寒论》为参考，结合各个医家的注释及疑难病例，并学习汤方证辨析，以方测证的方法来学习，并通过跟师学习及个人的临证思辨加以掌握。
参考文献
[1]刘清平，黄仰模，林昌松，等.紧密联系临床上好《金匮要略》课[J].辽宁中医药大学学报，2006，8（5）：164-164.
（收稿日期：20150602）
