刘伟 梅路 陈子锴 江蓉星
【摘 要】 弥漫型色素沉着绒毛结节性滑膜炎为骨科疑难病症，江蓉星教授在辨证基础上运用仙方活命饮加减联合金黄散等外敷治疗该病，临床疗效明显。
【关键词】 弥漫型色素沉着绒毛结节性滑膜炎；仙方活命饮；金黄散
【中图分类号】R249 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2016）20-0080-02
弥漫型色素沉着绒毛结节性滑膜炎为骨科领域较难治的疾病，病程长，易反复，手术治疗有创且效果较差，术后对膝关节活动有一定影响。中医药治疗具有无创、使用方便，对膝关节活动影响较小的特点。江蓉星教授在骨科病症诊治方面颇有心得，现将其运用中医治疗该病的一则验案介绍如下，以飨同道。
1 病例简介
肖某，女，38岁，四川省金堂县人，右膝关节肿胀发热12年，加重9月余。患者12年前不明原因右膝关节肿胀，活动受限，无疼痛及压痛，先后到本市两家大型三甲医院行手术治疗（具体手术方式不详）和保守治疗，效果均不甚理想。遂于2014年10月14日来我院江蓉星教授门诊就诊。查体见右膝关节前正中有一纵行切口，长约15cm，愈合良好，右膝关节屈曲活动受限，髌骨推移活动度受限，浮髌试验（-），右膝关节后侧、外侧分别可见6cm×11cm、4cm×12cm的包块，皮温较周围及对侧高，质偏硬，包块无活动性，右下肢感觉未见异常，足背动脉搏动良好。DX（成都军区某医院 2014-9-18 11135205）示右侧胫骨上端外侧及腓骨头密度不均，内见片状低密度区，周围软组织肿胀，腘窝区见稍高密度片团影。MRI（成都军区某医院2014-9-1811135775）示右膝关节考虑肿瘤性变，滑膜源性待查。血常规（成都中医药大学附属医院11807532014-10-14）示：白细胞：66×109，CRP：3mg/L，红细胞：469×1012，血红蛋白：128g/L，淋巴细胞：23×109/L，江蓉星教授经详细询问病情及体格检查后，结合病人临床表现诊断为右膝关节弥漫型色素沉着绒毛结节性滑膜炎；中医诊断：右膝关节肿疡—血瘀痰凝，湿热阻络证。
2 治疗
江蓉星教授根据患者临床表现进行辨证，确定治疗原则。在治疗中前期宜清热利湿，行气活血，化痰通络，后期行气活血，化痰通络为主，辅以补益气血、滋补肝肾。初诊给予骨痈片内服，香木活血散、香连金黄散各半外敷。二诊时诉一诊效果不佳，后改用遂改用处方仙方活命饮去穿山甲，加夏枯草、蒲公英、紫花地丁、白芥子、山药等中药水煎服，一天3次温服，同时给予院内制剂金黄散外敷患处，仍其每月复诊。二诊后见患处包块略缩小，皮温仍较对侧及周围高，遂改用根据病人舌脉及患处病情变化及中医辨证分别加生黄芪、薏苡仁、水蛭、土鳖虫、瓦楞子、鸡血藤。为降低治疗成本及服用方便，改为丸药服用，仍每月复诊1次。二诊后病人病情逐渐好转，症状逐渐减轻。2015年7月16日复诊，见右膝关节肿胀基本消退，发热程度明显减轻，病人对治疗效果满意。择期行MRI检查或关节镜检查，观察治疗前后病变部位的内在变化。
3 体会
根据病理结果及临床结果分析显示，本病为膝关节弥漫型色素沉着绒毛结节性滑膜炎。该病起病隐袭，缺乏特异性的临床症状和体征，关节内D-PVNS 患者一般可表现为疼痛 （ 79%～90%） 、肿胀 （ 72%～79%） 和局部皮温略高 （ 52%～65%），部分患者出现关节功能减退 （26%
～28%）[1-2]。目前治疗方式多样，但均未能达到满意的效果，手术是目前唯一能得到确切效果的治疗方式，但仍然有不同程度的复发率[3]。
中医认为本病属外科疮疡范畴，本案患者证属血瘀痰凝，湿热阻络。仙方活命饮出自明代陈实功《校注妇人良方》卷24，书中论述道：“治一切疮疡，未成者即散，已成者即溃，又止痛消毒之良剂也”，前人称本方为“疮疡之圣药，外科之首方”[4]。江蓉星教授认为，肿疡的的主要机理为气血凝滞，痰湿经络受阻，聚而成形，故见红肿隆起，邪正交争剧烈则见发热，治宜行气活血、消肿溃坚。疾病后期多耗气伤津，宜加用补益气血、滋补肝肾类药物。在本方中当归、乳香、赤芍、没药、陈皮行气活血，通络消肿；金银花、白芷、防风通滞散结，使热从外解；贝母、天花粉、皂角刺、白芥子、瓦楞子清热散结，通络化痰；夏枯草、蒲公英、紫花地丁、金银花清热解毒，消散疔疮；薏苡仁利湿化浊；水蛭、土鳖虫、瓦楞子化瘀散结；黄芪大补元气，以助血行，加快瘀血消散；甘草清热解毒，并调和诸药。以上诸药合和为丸，药效缓慢释放，以达解毒散结、化瘀消肿、清热解毒的功效，且作用持久。
香木活血散主要成分为木瓜、香附、独活、白芷、自然铜、羌活、川芎、木香、白及、续断等活血化瘀、祛湿药物，用于气血瘀滞，筋骨损伤、扭挫伤，红肿疼痛等症。香连金黄散主要成分为白芷、生天南星、黄柏、木香、天花粉、生半夏、黄芩，用于热毒引起的红肿疼痛及未溃烂的溃疡。二者配合应用，对气滞血瘀、湿热阻络型骨关节疾病疗效明显。
综上所述，仙方活命饮内服配合香木活血散、香连金黄散外敷治疗发热性疮疡疾病效果良好，可为该类骨伤科及外科疮疡疾病的治疗提供参考。
参考文献
[1]Edwards MR，Tibrewal S. Patello-femoral joint pain due to unusual location of localised pigmented villonodular synovitis-a case report [J]. Knee，2004，11（ 4） ： 327-329.
[2]Sharma H，Rana B，Mahendra A，et al. Outcome of 17 pigmented villonodular synovitis （ PVNS） of the knee at 6 years mean follow-up [J]. Knee，2007，14（ 5） ： 390-394.
[3]Botez P，Sirbu PD，Grierosu C，et al. Adult multifocal pigmented villonodular synovitis-clinical review [J]. Int Orthop，2013，37（ 4） ： 729-733.
[4]邓中甲，李冀，连建伟，等.方剂学[ M ].北京：中国中医药出版社，2003：104-106.
（编辑：程鹏飞）
