和意娴 刘高 周鹭 蔡恩丽
【摘 要】 缺血性脑卒中吞咽障碍发病率高，还会引发一系列并发症，导致患者生活质量降低、死亡率升高。文章对缺血性脑卒中气虚血瘀证吞咽障碍的中医、西医治疗及护理的研究进行综述，以期为该病的临床研究和预防提供参考。
【关键词】 缺血性脑卒中;吞咽障碍;气虚血瘀证
【中图分类号】R743.3 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2020）21-0056-04
缺血性脑卒中，以高发病率、致死率、致残率、复发率等特征成为危害人类健康的世界重大疾病[1]。据报道，缺血性脑卒中吞咽障碍的发病率高达22%～65%[2]，因继发吸入性肺炎、营养不良、噎呛等并发症，其半年内死亡率约为33%[3]，是患者病情加重及死亡的独立危险因素[4-5]。西医认为是卒中损伤吞咽神经系统，而吞咽的解剖结构没有异常，属于口腔、食管运动异常引起的障碍[6]。缺血性脑卒中气虚血瘀证是最常见的中医证候类型，也最易并发吞咽障碍[7]。中医认为其病机为其症状在舌咽，病位在脑窍，其治疗原则为补益气血、通络开窍[8]。笔者对缺血性脑卒中气虚血瘀证吞咽障碍的中西医治疗、护理现状进行综述，以期为缺血性脑卒中吞咽障碍的临床治疗提供参考。
1 西医治疗
1.1 吞咽康复训练 吞咽康复训练通过直接（有食）及间接（无食）训练来改善吞咽过程，旨在加强唇、舌、下颌运动及吞咽肌的力量及协调性，是目前治疗的常用方法[6]。直接训练适用于饮水测试，评定可经口进食的轻、中度患者，通过改变食物性状、进食姿势调整、进食工具调整等，保证进食安全[2]。间接训练适应症广泛，包括吞咽各期相关结构的温度触觉刺激训练、呼吸功能训练、舌咽肌功能训练等[6]。
1.2 电刺激治疗 通过刺激中枢神经系统，突触被代偿使用，恢复发放神经冲动的功能，建立新的运动投射区，使得神经重新获得支配吞咽运动的功能[6]。电刺激分为表面肌电生物反馈和神经肌肉电刺激[3]。表面肌生物反馈训练需要进行人机互动，因此只适用于依从性好的患者。而神经肌肉电刺激则适应症更广，改变大脑兴奋性，诱导神经可塑性，促进吞咽神经恢复，较单一的吞咽康复训练效果更好。Yang[9]对神经肌肉电刺激中的重复经颅磁刺激（repetive transcranial magnetic stimulate，rTMS）技术在卒中吞咽障碍的有效率进行荟萃分析，结果表明接受rTMS技术的患者吞咽功能得到了改善。
1.3 药物治疗 目前尚无直接治疗吞咽障碍的药物，相关研究是通过降低脑梗死灶及神经损坏程度来降低吞咽障碍发病率。有研究表明[10]尤瑞克林能增加脑血流量，促进新血管生成，从而缩短脑缺血时间，改善吞咽障碍的总有效率高达86.8%，且药物副作用小。高凤岩等[11]使用鼠神经生长因子治疗吞咽障碍，治疗6周后观察组总有效率为88.9%。鼠神经生长因子对神经细胞具有营养和保护作用，对促进神经再生的作用明显，能促进外周和中枢神经细胞功能的恢复，但张晋萍等[12]报道，鼠神经生长因子在治疗中会出现结膜充血等不良反应，其药物的安全性需进一步验证。
1.4 手术治疗 手术治疗不是常规治疗手段，仅适用于经康复治疗无效或代偿无效的重症吞咽障碍患者[6]。有研究表明[13]星状神经节阻滞术能增加副交感神经作用，减弱交感神经作用，缓解腺体分泌过多的症状。会厌重塑、环咽肌切开术、代偿性喉-舌骨-颏固定术则对减少误吸、刺激交感神经和迷走神经张力效果明显[6]。由于各项手术治疗均有严格的适应证和禁忌证，且针对中风吞咽障碍患者研究较少，证据质量不高，尚未纳入研究中。
2 中医治疗
2.1 中药内服法 有研究[7]推荐缺血性脑卒中气虚血瘀证吞咽障碍使用补阳还五汤加减。王贤成[14]研究表明，补气活血逐瘀汤能有效提高患者的生活质量。张丰华[15]研究显示，复方黄芪颗粒和消栓颗粒在治疗缺血性脑卒中气虚血瘀证方面都有很好的效果，两种药均能减轻中风后的神经功能损害，且复方黄芪颗粒组的治疗效果优于消栓颗粒组。
2.2 中药外用法 中医方药内服法疗效显着，但不适用于伴有意识障碍及误吸风险的患者。郝文杰[16]进行利咽通窍方外治法的研究，治疗28d后结果显示，利咽通窍方药组患者标准吞咽功能量表（SSA）评分改善明显，且利咽通窍方药外治法对饮水试验2～3级的患者实施外治法有确切疗效。相比于其他治疗方法，中医方药外治法更能发挥中医药的优势[16]，然而目前研究病例报道较少，故有待进一步研究。
2.2 针灸疗法 针灸治疗缺血性脑卒中气虚血瘀证吞咽障碍以调和气血，疏经通络为法[7]，其基于脏腑经络理论循经取穴，有较高的循证证据等级[2，5]，在国内外认可度较高。针灸疗法的主要作用机制是通过刺激与吞咽相关的神经和肌肉，重新建立与吞咽有关的反射活动，或是协调吞咽肌的运动[6]。
张沥月[17]研究结果显示，灵龟八法合辨证取穴针刺对气虚血瘀证中风患者的神经缺损有治疗作用。马会靖等[8]将337例缺血性脑卒中患者按中风病分型标准分组，配合康复训练，选取内关、人中、三阴交、风池、完骨、翳风、廉泉等实施“通关利窍”针刺处方，对比不同证候患者的疗效，结果表明“通关利窍”针刺法配合康复训练，对气虚血瘀型有效率最高。
3 护理研究
3.1 饮食护理
3.1.1 中医饮食护理 缺血性脑卒中气虚血瘀证吞咽障碍的中医饮食护理以补中益气、行气活血为原则[18]。付婷婷[19]和汪麟等[20]基于中医“辨证施护”，指导患者进食健脾行气、活血化瘀的食物，适当增加茯苓、山药、薏苡仁、芋头、黑豆、桃仁等行气补血散淤的食物，结果表明有助于提高患者的生活质量和日常生活能力，利于吞咽障碍的恢复。然而，目前中医饮食护理未形成标准化，实施中有个体差异性，故临床研究报道质量偏低，还有待更多研究。
[10]张渭芳，赵康仁，任乃勇，等.尤瑞克林治疗急性脑梗死后吞咽功能障碍的疗效分析[J].临床神经病学杂志，2016（6）：459-461.
[11]高凤岩，尹惠丽，于丽，等.鼠神经生长因子治疗急性脑梗死后吞咽障碍的疗效[J].临床与病理杂志，2018，（6）：1239-1245.
[12]张晋萍，韩晓燕，葛卫红.鼠神经生长因子致结膜充血[J].药物不良反应杂志，2007（2）：111.
[13]秦树巧，张承民，李雷申.星状神经节阻滞治疗脑卒中后吞咽障碍疗效观察[J].中国实用神经疾病杂志，2015（19）：93-94.
[14]王贤成，程华焱.补气活血逐瘀汤治疗气虚血瘀型缺血性中风40例观察[J].浙江中医杂志，2011（11）：805.
[15]张丰华.复方黄芪颗粒治疗中风中经络（气虚血瘀证）临床疗效观察[D].武汉：湖北中医学院，2005.
[16]郝文杰.利咽通窍外治法对脑卒中后吞咽困难干预作用的临床研究[D].北京：北京中医药大学，2011.
[17]张沥月.灵龟八法合辨证取穴针刺治疗气虚血瘀型中风后遗症的临床研究[D].南宁：广西中医药大学，2018.
[18]陈佩仪.中医护理学基础[M].2版.北京：人民卫生出版社，2017：35-81.
[19]付婷婷.对中风病气虚血瘀证患者实施中西医结合康复护理干预的效果分析[D].哈尔滨：黑龙江中医药大学，2012.
[20]汪麟，李继杨，孙连庆.基于中医养生理论的辨证施护对缺血性脑卒中恢复期患者的影响[J].中华护理杂志，2016（2）：181-185.
[21]吴行才，唐能章.食物增稠剂对脑卒中后吞咽障碍患者肺炎发生率的影响[J].中外医疗，2018（27）：39-41.
[22]刘延锦，余溯源，董小方，等.容积-黏度吞咽测试在脑卒中吞咽困难患者早期评估中的应用[J].重庆医学，2019（9）：1516-1519.
[23]陈念，王春茹，杨东锋.间歇经口管饲法改善脑卒中吞咽障碍的疗效观察[J].吉林医学，2020（2）：431-433.
[24]周玉妹，张超，方小群，等.间歇性鼻饲联合吞咽训练对脑卒中吞咽障碍病人的影响[J].护理研究，2019（17）：2935-2939.
[25]徐红波，邵伟华，范松华，等.间歇口腔-胃管营养法对卒中后吞咽功能障碍疗效的Meta分析[J].齐齐哈尔医学院学报，2017（8）：872-875.
[26]邓毫斌，伍大华.急性脑卒中相关性肺炎的危险因素分析[J].卒中与神经疾病，2018（5）：583-585，589.
[27]STAUDINGER T，BOJIC A，HOLZINGER U，et al.Continuous lateral rotation therapy to prevent ventilator-associated pneumonia[J].Critical Care Medicine，2010，38（2）：486-490.
[28]刘远玲，钟运露，刘旭霞.急性脑卒中病人三种体位吸痰效果的比较研究[J].护理研究，2015（12）：1467-1468.
（收稿日期：2020-06-04 编辑：程鹏飞）
基金项目：云南省科学技术厅-云南中医学院应用基础研究联合专项资金，项目编号2017FF117（-018）;云南省科学技术厅-云南中医学院应用基础研究联合专项资金，项目编号2017FF116（-022）;云南省教育厅科学研究基金项目资助，项目编号2019Y0337。
作者简介：和意娴（1995-），女，纳西族，硕士研究生在读，研究方向为护理管理。E-mail：yixianhe2020@163.com
通信作者：蔡恩丽（1972-），女，汉族，教授，硕士研究生导师，研究方向为护理管理、临床护理。E-mail：13708482037@139.com
