徐锐煌 林丽
【摘 要】 再生障碍性贫血西医治疗多存在后期病情易复发及西药的毒副反应等问题，中西医结合治疗具有明显的优势。文章总结了林丽教授病证结合治疗再生障碍性贫血的临证经验。林丽教授根据其临床表现认为，该病的基本病机以气阴（血）亏虚为本，湿（痰）热瘀壅滞为标，证属本虚标实，病位在骨髓，与肾、脾、肝密切相关。确立以补肾、益脾、养肝治本，兼以利湿、清热、活血治标的基本治法，临床以自拟治血方为主，选用黄芪、人参、当归、绞股蓝、生地、黄柏、红景天、鸡血藤等中药，辨病与辨证相结合治疗该病取得确切疗效。
【关键词】 再生障碍性贫血;病证结合;中医药疗法;临证经验
【中图分类号】R249.2/.7 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2022）16-0077-04
再生障碍性贫血，简称再障，是一种可能由不同病因和机制引起的骨髓造血功能衰竭症，以骨髓造血功能低下、全血细胞减少及所致的贫血、出血、感染综合征为主要表现。根据病情、血象、骨髓象及预后分为重型和非重型。化验血象呈全血细胞减少，骨髓活检显示骨髓中造血组织减少，脂肪组织和（或）非造血细胞增多[1]。近年有研究认为，再障大都是T淋巴细胞介导的一种自身免疫性疾病[2]。西医治疗以对症、免疫抑制、促造血治疗及造血干细胞移植为主，虽病情能够得到控制，但易出现复发，重型患者后期约有1/3死于感染和出血[1]。目前采用的中西医结合疗法有望降低再障的复发率，改善疾病预后，提高骨髓的造血功能，并减轻西药的毒副反应。
林丽教授为全国名中医孟如教授学术继承人，长期从事临床与教学工作。潜心于用中西医病证结合思维诊治多种自身免疫性疾病等疑难病证，临床诊治中多有继承并总结了自己的诊疗心得。笔者有幸跟随林丽教授学习，获益良多，现将其辨治再障的临证经验总结于下，以供临床借鉴。
1 病因病机
中医古籍中无“再障”一病称谓，根据其临床表现，可归为中医“虚劳”“血证”等范畴，2018年中华中医药学会血液病分会将再障命名为“髓劳病”[3]。《内经》云：“精气内夺则积虚成损，积损成劳。”说明髓劳主要由于精气内夺而引起。《类证治裁》云：“凡虚损多起于脾胃，劳瘵多起于肾经。”一般认为，本病的发生主要因先天不足、七情妄动、外感六淫、饮食不节、邪毒外侵，或大病久病之后伤及脏腑气血，元气亏损，精血虚少，气血生化不足所致。临床常辨为肾阴虚证、肾阳虚证、肾阴阳两虚证、肾虚血瘀证、气血两虚证、热毒壅盛证，分别予左归丸合当归补血汤，右归丸合当归补血汤，左归丸、右归丸合当归补血汤，六味地黄丸或金匮肾气丸合桃红四物汤，八珍汤，清瘟败毒饮加减等治疗[4]。
林丽教授根据其临床表现认为，再障的发病考虑主要有先天禀赋不足，后天饮食失调，以及邪毒外侵三个方面的因素。并认为本病的基本病机为气阴（血）亏虚为本，湿（痰）、热、瘀壅滞为标，证属本虚标实。其病位在骨髓，与肾、脾、肝密切相关，并累及心、肺。总之，肾之精（阴）气亏虚是再障发病的根本，脾气虚弱是发病的关键，而内生痰湿、瘀血及热毒壅滞为发病的重要因素。
林丽教授认为，一方面，因先天禀赋不足，肾元亏虚，其主骨生髓及藏精化血的功能低下，致骨髓空虚，精亏血少，使造血干、祖细胞缺陷而发病;又因肾元亏虚，精不化血，则肝血不足，而致虚劳血虚，故出现贫血等一系列临床表现。另一方面，后天脾胃因饮食失调所伤，或情志不遂，肝郁乘脾，脾虚不运，致气血生化乏源，不得充养先天，进而使肾之精气愈虚，髓枯骨空，从而使造血微环境缺陷及造血因子异常而发为髓劳病。脾虚日久，化生气血不足，不能上奉于心肺，可致心血亏少、血脉空虚，肺气不足。故可见面色苍白或萎黄少华，头晕乏力，心悸气短，舌淡，脉细弱以及化验血象呈全血细胞减少等临床表现。再一方面，因素体羸弱，荣卫失和，正气不能抗邪于外，易遭邪毒侵袭，扰动血液形成动血之证，使气、阴、血耗损，致使机体免疫功能紊乱而发为本病，进而影响肾主骨生髓、藏精化血及脾运化精微、化生气血之功能，从而加重本病。正如《内经》所云“邪之所凑，其气必虚”，说明正虚与感染密切相关。
在以上本虚病机的基础上，因虚热（火）内生可迫血妄行，或邪毒、药毒外侵，入里化热致迫血妄行;或热壅瘀滞而加重病情，故患者可出现发热、皮下瘀斑瘀点等标实表现。另外，因情志不遂，气机升降失常，肝脾失调，可致水湿痰饮内停，痰湿随气机升降流窜全身，留着于骨髓，则骨髓中有非造血的脂肪组织增生而致骨髓“脂肪化”的病理改变。痰湿之有余实邪可阻碍血液的生成和运行，使血行不畅，碍血化生，终致髓海痰湿瘀滞，进一步使造血微环境缺陷及造血因子异常而加重病情或使病情反复，缠绵难愈。
2 辨治思路
2.1 益气滋阴养血以治本
2.1.1 益肾脾之气 林丽教授抓住本病先天元气亏虚、后天脾气不足的根本病机，以补肾气、益脾气为要，精选用药。肾气充盛，则藏精生髓化血功能正常;脾气健旺，则能化生气血以充养肾精及营养全身。补肾气以增强生血功能，益脾气以改善贫血状态。林丽教授擅重用黄芪（30 g）补益中气而健脾，并以5∶1的比例配伍当归（6 g）组成“当归补血汤”益气摄血生血，从而有效改善患者的出血、贫血表现，并能缓解其气短、乏力、头晕、腹胀等症。常选用人参补肾脾之气，或用西洋参益气养阴，或用太子参益气健脾，或用党参补益脾肺之气;并常配伍白术、茯苓、甘草组成名方“四君汤”益气健脾;或加用五味子益气生津。
此外，绞股蓝为林丽教授临床常用药。此药甘苦寒，归脾肺经，具有益气健脾、化痰止咳、清热解毒之功效，有利于本病虚实寒热兼夹之证治。该药古方鲜用，现代研究[5]表明其有较多药理作用，如能增强非特异性免疫、细胞免疫和体液免疫作用等，可利于本病的治疗。
2.1.2 滋肾肝之阴 林丽教授认为，由于肾元不足，不能藏精生髓化血，致肾阴亏虚，水不涵木，肝阴亦虚，临床常用生地黄、女贞子、墨旱莲滋养肾、肝之阴，或辨证加用天冬、麦冬、枸杞子等补阴药物。其中，女贞子与墨旱莲组成名方“二至丸”以滋补肝肾;常用麦冬、五味子与补气的参类药配伍组成名方“生脉散”气阴双补，能改善再障患者因心肺气阴两虚而出现的心悸气短、失眠多梦、咽干口燥等症状。阴虚易生内热，故生地黄、天冬、麦冬又兼清虚热，可有效缓解因虚热导致的出血症状。
2.1.3 养肝心之血 林丽教授认为，肝血有赖于先后天的充养，肝血不足，全身经脉、组织、官窍失于濡养，而致血脉空虚，心血不足，心神失养，故本病可见面色苍白、头晕、心悸、失眠及实验室检查有全血细胞减少等贫血表现。临床多用当归养血活血，阿胶滋阴补血，白芍柔肝养血改善其贫血症状。
2.2 利湿清热活血以治标 林丽教授认为，因虚致实或虚实夹杂是本病发病及迁延难愈的根本因素。故在扶正补虚治本的同时，常兼化痰利湿、清热解毒、活血化瘀以治标实。常用茯苓健脾渗湿，白术健脾燥湿，泽泻利水渗湿，砂仁芳香化湿、理气醒脾;兼有热象者加入黄柏、黄连、黄芩以清热燥湿，使湿去热孤，热自消矣。若因忧思恼怒等情志刺激使肝气郁结而化热，可用明党参以清热平肝。因疏泄失常，气机不畅可致痰湿阻滞，常用川芎以行气活血，使气行则水湿去。其次，清热药还包括清虚热、郁热及外感之邪毒等，常用生地、知母、黄柏、玄参以滋阴清热，或加入牡丹皮、赤芍等活血祛瘀之品以清血中郁热;或用绞股蓝益气、清热，标本兼治。对于外感热毒之邪，常以黄芩、连翘、金银花等清热燥湿、清热解毒药以清之，可缓解血热出血之症，减轻发热症状，控制感染，故可以减少西医抗生素、止血药和输血治疗的应用。林丽教授根据中医“瘀血不去，新血不生”的理论，临证中常配伍当归、川芎、鸡血藤、牡丹皮或红景天等活血兼养血、益气药，使瘀去而血自生。
林丽教授以上用药经验中，含有名中医孟如教授经验方“黄芪生脉二至丸”[6]的方义，可达益脾肾之气，滋肝肾之阴（血）之效。另外，经方“当归芍药散”的方义也蕴含其中，该方中白芍养血柔肝，当归、川芎调肝和血，茯苓、白术、泽泻健脾利湿。诸药配伍使肝血足而气调达，脾运健而湿自除[7]。气行湿却，血液输布，则新血得生。林丽教授临床常以当归补血汤、当归芍药散和二至丸合用，创制了“自拟治血方”，临床加减运用治疗血液病常获效验[8]。
2.3 结合药理，辨病用药 林丽教授在中医辨证论治的基础上，结合西医对再障的认识，病证结合，善用现代中药药理研究成果，辨病用药。如黄芪具有升高外周血细胞，防治因辐射而造成的小鼠外周白细胞总数、骨髓有核细胞数的减少，促进造血干细胞的分化和增殖等作用[9]，并对造血功能有保护和促进作用[5]。西洋参和人参能升高白细胞、提高机体免疫力[5];人参还能对抗免疫抑制剂引起的免疫功能低下，并能促进骨髓造血功能，促进各系造血祖细胞的增殖与分化[9]。当归能增加外周血白细胞、红细胞、血红蛋白及骨髓有核细胞数，有抗贫血作用和增强机体免疫功能[9]。研究[10]还表明，“当归补血汤”能调节免疫功能，并有促进造血作用。
3 验案举隅
患者杜某，男，24岁，2010年6月9日初诊。主诉：乏力、心悸1年，伴牙龈肿痛1月。患者于2009年6月底因患“水痘”到当地传染病医院诊治，在行血常规检查时发现血小板及血红蛋白明显下降，为求进一步明确病因及诊断，遂转至省级三甲医院住院，并行骨髓活检确诊为“再生障碍性贫血”，西医予“输血及人血白蛋白，口服环孢素”等治疗，病情时有反复，为求配合中医药治疗遂来诊。症见：乏力，心悸、气短，动则尤甚，牙龈肿痛，口苦咽干欲饮，纳寐尚可，二便调，面色萎黄，下肢皮肤散在小瘀点，舌质淡边有齿痕，苔薄黄，脉沉细数。2010年5月28日血常规示RBC 2.80×1012/L↓，HGB 112 g/L↓，PLT 28×109/L↓，余项正常。既往患者生活饮食无规律，经常熬夜，嗜好抽烟，喜食辛辣厚味。现1周输血治疗1次，口服环孢素100 mg （4片）/次，3次/日。中医诊为髓劳病，辨证为气阴（血）亏虚兼湿热瘀滞证，治以益气滋阴补血，清热化湿、凉血活血。予自拟治血方加味：黄芪30 g，当归6 g，白芍15 g，川芎12 g，白术15 g，茯苓30 g，泽泻12 g，女贞子15 g，墨旱莲15 g，牡丹皮9 g，绞股蓝10 g，太子参25 g，五味子6 g，生地黄12 g，天冬9 g，知母12 g，黄柏6 g，连翘15 g，黄芩9 g，甘草3 g。嘱水煎服，日服1剂，每日3次，连服2周，并嘱忌食辛燥之品，避风寒，慎起居。
二诊（2010年6月27日）：患者服药2周余来，乏力、心悸气短明显减轻，仍感咽干口苦，牙龈肿痛，身感烘热，心烦不寐，纳食可，二便正常，舌质淡，苔薄黄，脉沉细数。近3周来西医未输血，仍服“环孢素”治疗。复查血常规示WBC 3.16×109/L↓，RBC 3.05×1012/L↓，PLT 30×109/L↓，余项正常。患者症状虽有减轻，但热毒仍存，考虑牙龈肿痛系环孢素药毒反应，故予初诊方中去太子参、五味子、黄芩，加露蜂房9 g、酸枣仁25 g、夜交藤15 g，绞股蓝增量至15 g以攻毒止痛，除烦安神。嘱连服1个月，余嘱同前。
三诊（2010年10月23日）：患者服药后牙龈肿痛有所减轻，眠转安，下肢皮肤小瘀点基本消退，随证调治3月。来诊时口微苦，牙龈灼热感，仍感乏力、气短，纳寐可，大便正常，小便黄，面颊微红有泽，舌淡红苔薄黄，脉沉细弱。复查血常规示PLT 60×109/L↓，余项正常，西药服药同前。患者现以气阴亏虚为主，予二诊方中去连翘、露蜂房、酸枣仁、夜交藤，加西洋参9 g、山药25 g、灵芝15 g、炙黄精30 g，嘱连服1个月，余嘱同前。
四诊（2011年10月30日）：患者服上方后诸症减轻，时有咽干痒咳嗽，牙龈灼热，多次复诊随证调治近1年。并减服环孢素至75 mg （3片）/次、3次/日已10月余，1年多来未再输血治疗。来诊时精神佳，心悸气短不显，偶有汗出，鼻咽干燥，自觉手足心热，纳可，夜寐梦多，二便正常。舌淡红少津，苔薄白，脉弦细。复查血常规示PLT 90×109/L↓，余项正常。患者病情好转，虚热未清，予三诊方中去黄精、灵芝、山药、牡丹皮，加炙龟板30 g、炒栀子6 g、淡豆豉6 g、五味子5 g以加强滋阴清热、除烦安神之效。嘱连服3～6个月，定期复查血常规，余嘱同前。
五诊（2013年8月29日）：患者按以上医嘱服药后诸症缓解，未出现其他并发症，多次来随证调整处方治疗，并坚持服药至今。来诊时精神佳，无明显心悸、气短、乏力等症，时有自汗、咽干，纳寐可，二便正常。舌淡红尖偏红少津，苔薄白，脉弦细。复查血常规示PLT 100×109/L，余项均正常。予三诊和四诊处方稍作加减后交替服用，具体如下：①黄芪30 g，西洋参9 g，当归6 g，白芍15 g，川芎9 g，白术15 g，茯苓30 g，泽泻12 g，女贞子12 g，墨旱莲12 g，生地黄15 g，知母9 g，牡丹皮9 g，绞股蓝15 g，天冬9 g，炒黄柏6 g，山药25 g，灵芝15 g，炙黄精30 g，甘草3 g;②黄芪30 g，西洋参9 g，麦冬9 g，五味子5 g，女贞子12 g，墨旱莲12 g，当归6 g，白芍12 g，川芎9 g，白术15 g，茯苓30 g，泽泻12 g，绞股蓝15 g，生地黄15 g，知母9 g，炙龟板30 g，炒黄柏6 g，炒栀子6 g，淡豆豉6 g，甘草3 g。煎服法同前嘱①、②方交替连续服用半年以上，以巩固疗效。并嘱患者定期复查、随诊，注意饮食、起居调护，适当锻炼，提高机体抵抗力。
2015年9月6日回访：患者2年来坚持间断服以上方药调治，诸症已明显缓解，精神佳，纳眠及二便正常，无明显不适。现已停服环孢素等西药，亦未再输血治疗，患者病情未出现反复，多次复查血常规均在正常范围。根据再障的疗效判定标准[1]，本案患者为临床基本治愈。
按语：本案病例系青年男性，平日经常熬夜，喜食辛辣厚味及嗜好抽烟，并外感时疫邪毒（“水痘”病毒）而病发，确诊为再障。因患者为青年男性，又喜食辛辣厚味及嗜烟，故体内阳热偏盛;加之经常熬夜耗损元气，致使肾脾气阴亏虚，虚热内生，故易感时疫邪毒外侵，内外热毒合邪，致肾、肝、脾等脏腑功能失调，并累及心肺，使阴精、气血亏虚愈甚，气机升降失常，痰湿、瘀、热互结，从而阻碍血液的生成和运行，影响肾主骨生髓、藏精化血及脾运化精微、化生气血之功能，致髓枯骨空而发为“髓劳病”。本案以肾、脾、肝之阴精气血亏虚为本，湿（痰）热瘀互结为标，属本虚标实证。以“自拟治血方”为基本方，药用黄芪、太子参（或西洋参）补脾肾之气，女贞子、墨旱莲滋补肾阴，当归、白芍柔肝养血，五味子宁心安神，白术健脾，泽泻利湿，川芎行气活血，知母、黄柏清热燥湿，茯苓、生地黄、绞股蓝、红景天等药补中有清，补泻结合，全方共凑滋肾健脾养肝，兼清热除湿、活血化瘀之功，标本同治。林丽教授谨守上方随证加减，患者坚持服药治疗3年余，使病情得到完全缓解，而获显效。
4 小结
再障为难治性自身免疫病，西药对其治疗有一定的效果，但常会引起毒副反应且预后较差。林丽教授运用中西医结合临床思维，全面把握本病的病机，辨证论治与辨病用药相结合，充分发挥中医药的优势，降低其复发率，改善疾病预后，并减少西药的毒副反应，临床取得确切疗效。
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（收稿日期：2021-10-08 编辑：刘斌）
作者简介：徐锐煌（1994-），男，汉族，硕士研究生在读，研究方向为常见疾病的证治规律研究。E-mail：1521313664@qq.com
指导老师：林丽（1963-）女，汉族，本科，教授、主任医师，研究方向为常见疾病的证治规律研究。E-mail：1602336898@qq.com
