高屿潆 曹红霞
【摘 要】
甘露饮出自《太平惠民和剂局方》，是治疗阴虚湿热证的经典方。其病因病机可由阴虚内生或外合湿热，也可由湿热内生或外感，久蕴伤阴而成，亦或失治误治而致，湿热互生，阴虚、湿热互为因果。临床上多用于五官科、消化系统、内分泌及代谢系统、泌尿生殖系统、风湿免疫、血液系统疾病。通过病因病机剖析，古今运用对比，全面探析甘露饮的临床运用，并附医案一则，希冀为临床运用甘露饮拓展思路。
【关键词】
甘露饮；阴虚湿热证；湿热伤阴；临床运用
【中图分类号】R289.3 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2023）06-0014-05
An Analysis of the Clinical Application for Gan Lu Yin
GAO Yuying1 CAO Hongxia2*
1.Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Fuzhou 350122，China;
2.Xiamen Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Fujian University of
Traditional Chinese Medicine， Xiamen 361009，China
Abstract：
Gan-Lu-Yin （GLY） comes from Taiping Huimin Heji Jufang，it is the present of prescription for deficiency of yin with damp-heat syndrome.Its etiology and pathogenesis can be caused by Yin deficiency endogenesis or external damp heat， or by damp heat endogenesis or external sensation， which causes damage to Yin for a long time， or by loss of treatment and mistreatment. Damp and heat are alternation， and yin deficiency and damp heat are the cause and effect of each other.Clinically， GLY is mainly used for treating the diseases of five sense organs，digestive system，endocrine and metabolic system，urogenital system，rheumatoid immune system，and hematological system.Through the analysis of etiology and pathogenesis and the comparison of ancient and modern applications， this paper comprehensively analyzes the clinical application of GLY.Here is a medical case and I hope to provide some ideas for the clinical application of GLY through it.
Keywords：
Gan Lu Yin;Deficiency of Yin with Damp-heat Syndrome;Damp-heat Hurts Yin; Clinical Application
甘露饮出自《太平惠民和剂局方·卷六·治积热》，原文直言本方治“胃中客热，不任凉药”之“牙宣、口气、口舌龈疮、目赤肿痛、咽喉肿痛、饥烦不欲食”及“脾胃受湿或醉饱房劳，湿热相搏”之“黄疸”。原方组成为生地黄、熟地黄、天冬、麦冬、石斛、茵陈、黄芩、麸炒枳壳、枇杷叶、炙甘草，各等分为末。用治胃肾阴虚，中焦湿热之证，正如《医林纂要探源》言本方治胃中湿热，或夹暑热内动，湿热伤阴；或素体阴虚，冒暑劳役者。方中二地、二冬、甘草、石斛之甘，治肾胃之虚热，泻而兼补；茵陈、黄芩之苦寒，折热而去湿；火热上行为患，故又以枳壳、枇杷叶抑而降之也，是为足阳明、少阴药也（《医方集解》）。阴虚湿热证，看似矛盾，实则一虚一实，一正一邪，临床上并不少见，特别是现代人作息不节，多熬夜，加之欲嗜过多，大多阴精不足，加之部分地区气候湿热、饮食肥甘醇酒、焦虑急躁，湿热外合或内生更为普遍［1］。甘露饮作为阴虚湿热证的基础方、代表方［2-4］，其临床运用价值较高，在此从病因病机、古今运用进行探析，以拓展其临床运用思路。
1 病因病机
阴虚湿热证本质为阴虚、湿热相互胶结、互为因果，其“一加一大于二”，阴愈虚而湿热愈盛，且独用清利无效，甚则加重症状。其证型隐晦，易于被湿热证所掩盖，而徒以清湿热为治，同时本证治疗存在矛盾体，全面权衡有一定难度，若滋阴固本则有滋腻化生痰湿之嫌，用苦热燥湿则又燥灼阴津，“虚虚实实”之尺须谨慎平衡。
1.1 阴虚湿热证的形成 阴虚湿热证可由阴精不足，外感或内生湿热之邪，或湿热久羁，伤及阴分而致。阴精不足可由劳欲过度耗伤阴精、情志不疏阴血暗耗、劳倦伤脾、久病消耗阴血而成，与脾肾之伤关系尤密。《灵枢·本神》指出：“五脏主藏精者也，不可伤，伤则失守而阴虚，阴虚则无气。”脏腑之阴为维持其功能活动的物质基础，阴虚不能化阳，阴液亏虚则气化减弱，气化减弱则津液不归正化，便可停滞成为水湿痰饮［5］。另一方面，阴虚为阴邪留有居处，易外感湿邪［2］，郁久化热，而成阴虚湿热。恣食肥甘辛辣醇酒、五志过极化火、外感湿热等致湿热蕴结体内，日久伤阴。亦可由西医学医源性因素所致，如体虚不运者大量输液后，水湿内停无以化，滞久化热伤阴，或素有湿热，阴液损伤尚不显者，经放化疗、外科手术等损伤性手段后，脏腑气血元真受伤，而成此证［6］。
1.2 阴虚湿热证的发展 湿为阴邪，热为阳邪，湿热相合，可致“半阴半阳”“氤氲粘腻”，相互资生，愈演愈炽。刘完素亦有言“湿病本不自生，因生于火热怫郁”，其认为六气皆能化火，湿为土气，火热能生湿土，湿病是由于火热怫郁，水液不能宣通所致［7］，由此可见湿热可互生。阴虚湿热证一旦形成后，湿热互生，而至愈演愈烈，然后更伤阴液，阴伤甚者，津液不足，而成化燥，阴虚不制阳，又可生虚火，胶结形成湿热难去，阴虚难滋之状。临床表现出现症状纷杂，或多变，或隐蔽，既有阴虚之症，又可见湿热之象，或以阴虚为主，或以湿热为主，或阴虚湿热并重，阴虚可累及五脏，湿热可弥漫上下［3］。
1.3 阴虚湿热证的转归 阴虚湿热证易失治误治，顽固难化，渐成多种难治性、反复不愈的慢性疾病。临床上可见于各种慢性反复性炎症或感染（如慢性支气管炎、慢性口腔炎、前列腺炎、泌尿系感染、皮肤疾病）、风湿免疫病、糖尿病、慢性消化系疾病等［8］。治疗此等顽病痼疾，邢秀吉提出治疗核心为脾虚湿热、肾阴亏虚，又以肾阴亏虚为主，重用壮水养阴，辅以清热利湿［8］。如张景岳有言：“只宜壮水，真水既行，则湿邪自无所容。”又如王孟英所言：“阴虚内热之人，蕴湿易于化火，……阴液充而余邪自寻出路。”若再不治，湿热蒙上流下，终成弥漫三焦之势，可酿毒生瘀，“五脏之伤，穷必及肾”，阴伤终至损伤肾阴肾阳。
2 古今运用
2.1 阴虚湿热证候 阴虚湿热证候表现较为复杂，阴虚与湿热症状交叠，甚至隐匿。根据虚实部位不同，临床表现各异。湿热在上焦者，常见五官、头面胸部症状，如烦热、低热不退、午后发热、面口舌齿生疮溃烂出血、口干口臭、痰粘稠、头重身困、胸闷脘痞；湿热在中焦者，常见面口、脘腹、四肢、二便症状，如脘腹胀闷、纳呆、面口舌齿生疮溃烂出血、口干苦粘腻口臭、渴不多饮、肢体困重、身热不扬、午后发热、肤痒、黄疸、大便干结或溏泄不爽、小便短黄；湿热在下焦者，常见腹部、二便、二阴症状，如腹痛腹泻、大便干结或溏泄不爽、里急后重、肛门灼热、小便短黄灼热、前阴肛门潮湿瘙痒生疮、带下黄稠、身体困重、午后发热。阴虚常见症状有口咽干燥、眼干涩、疲乏、五心烦热、盗汗、潮热、低热、燥热、两颧潮红、形体瘦削，在肺可见干咳、声音嘶哑，在胃可见饥不欲食、胃中嘈杂、胃脘隐痛灼痛，在肝可见头晕、眼花、视物不清、胁肋隐痛灼痛，在肾可见腰膝酸软疼痛、眩晕耳鸣、男子阳强易举、遗精早泄、女子经少经闭或崩漏，在心可见心烦心悸、失眠、多梦。舌脉较能突显其阴虚、湿热本质，可见舌红或绛或晦暗，苔黄腻有裂纹或干糙板滞或花剥，脉可见或濡或弦或滑并细或细数。临床上杂见湿热、阴虚之症状、舌脉者应注意考虑本证，大多可用本方随证加减。
2.2 古代运用 古代多将本方列为泻火之剂，泻火者清热也，然此处的热为虚热、湿热，以清养、清利而泻火。治“胃中客热，不任凉药”之牙宣口气、齿龈肿烂、目赤肿痛、口舌生疮、咽喉肿痛、疮疹，以及“脾胃受湿或醉饱房劳，湿热相搏”之黄疸。此外，《圣济总录》“治胃热善食不生肌”、《小儿卫生总微论方》“治疮疹已发热毒上冲，牙龈宣肿不能嚼物，并乳母可俱服之……口疳可与甘露饮”、《仁斋直指》“治诸疮发热……治血热……治毒血齿痛”、《普济方》“治胃热，卒黄疸遍身色黄，腹满小便赤涩，并治齿龈宣露口干齿痛涎血臭气饥而不欲食，小儿疮牵出而不快……口舌生疮，齿浮龈肿者”、《玉机微义》“治男女血妄流溢，或吐或咯，衄血，齿龈臭出血”、《仁端录》“口疳皆胃热也……重者牙龈黑烂内服甘露饮外吹枣灵丹”、《证治准绳》“治热上攻牙根肿痛动揺”、《医学摘粹》载其可治“口糜龈烂出血、食亦善食不生肌”等等。据上，甘露饮在古时多用于目赤肿痛、牙宣、口臭、口疳、口舌疮、齿龈肿烂、齿龈出血、齿痛动摇、咽喉肿痛、衄血、疮疹、黄疸、食亦等病症。
其衍化方颇多，多从清热、祛湿、养阴三方面加减变化而成。如桂苓甘露饮（《太平惠民和剂局方》），为本方加肉桂、茯苓，可增强降虚火、清热利湿之效；加减甘露饮（《普济本事方》），为本方加犀角，可增强清热解毒之效，清胃中大热；滋阴甘露饮，由本方加玄参，可滋阴降火，清热解毒，主治虚火上炎之吐衄、口舌齿疮；小甘露饮（《重订严氏济生方》），由本方去熟地、二冬，加栀子、升麻、桔梗、生姜，可养阴行气，清热利湿，用治脾劳实热之舌干咽痛、黄疸；清脾甘露饮（《外科正宗》），由本方甘草生用，去熟地、天冬、石斛、枇杷叶，加苍术、泽泻、白术、赤茯苓、山栀子、连翘、元明粉，可除湿清热，滋阴解毒，主治脾经湿热郁遏之天疱疮；清热甘露饮（《医宗金鉴》），由本方甘草生用，去熟地、天冬、枳壳，加石膏、知母，可清热生津，主治小儿疳渴、肺疳；清凉甘露饮（《医宗金鉴》），由本方甘草生用，去熟地、天冬，加知母、犀角、银柴胡、淡竹叶、灯心草，主治脾胃积火之茧唇肿痛；甘露饮（《医学传灯》），由本方甘草生用加山栀子、薏苡仁，可生津养阴，清热利湿，用治阴虚湿热之消渴，等等。可见甘露饮衍化方还可用治天疱疮、疳渴、肺疳、茧唇、消渴。
2.3 现代运用 甘露饮现代多归于润燥剂、滋阴清热剂。张子琳老先生运用甘露饮治愈多例心肾阴虚、心脾阴虚、湿热上蒸之反复难愈的复发性口腔溃疡，吐衄者加丹皮、水牛角［9］。查玉明老先生运用养阴清热化湿之甘露饮加减治疗湿热证消渴，效果甚佳，其认为二冬、二地之甘可清热养阴降血糖，茵陈、黄芩泻肺导湿热下行，常佐入龙胆草、栀子除下焦湿热，黄连、天花粉解毒除湿热浊脂。并指出湿热可致瘀，脾虚生湿热，故又常用鸡血藤、细辛活血温经通络，党参、白术益脾气［10］。张琪教授认为本方病机为脾胃阴虚，湿热不运，功可清肺胃，利湿热，多用于慢性肾病、五官科疾病，可加天花粉、芦根润肺生津，麦芽、佛手开胃醒脾［11］。
纵观甘露饮现代疾病谱，多被广泛运用于以下疾病：①五官科疾病。口腔溃疡［12］、口臭［13］、口腔炎、咽炎、小儿疱疹性咽峡炎［14］、牙龈炎、慢性扁桃体炎、麦粒肿［15］、干眼症［16］；②消化系统疾病。慢性胃炎、慢性肝炎［17］、慢性胰腺炎［18］、放射性食管炎［19］；③内分泌及代谢系统疾病。糖尿病［20］；④泌尿生殖系统疾病。前列腺炎、慢性肾炎、慢性肾衰竭［21］；⑤风湿免疫疾病：干燥综合征［22］、急性风湿性关节炎［23］；⑥血液系统疾病。再生障碍性贫血［24］。现代药理学研究［18，25］显示，甘露饮的组方药物大多具有改善心肝肾功能、改善糖脂代谢、抗炎、调节免疫、抗菌、抗癌、抗氧化等药理作用。全方具有显着的抗炎抑菌和抗肿瘤功效。其药理作用也为其用于治疗多种急慢性炎症、慢性肾衰竭、糖尿病等提供了依据。
3 验案举隅
患者杨某，女，70岁，2021年3月19日初诊。主诉：发现血糖升高半年余。2020年9月5日体检发现空腹血糖（FBG）7.28 mmol/L，餐后2小时血糖（2 h PBG）10.52 mmol/L，自予饮食控制，未诊治，未服用降糖药。近期自测空腹手指末梢血糖大于7 mmol/L，餐后2小时手指末梢血糖大于14 mmol/L。现症见：疲倦乏力，身体困重，腹胀，纳呆，口干苦，不多饮，咽中痰感，不易咳，大便日1次，稍不成形，小便可。舌晦暗，苔黄厚腻，舌中裂纹，舌下脉络稍迂曲，脉弦细滑。西医诊断：2 型糖尿病。中医诊断：消渴病；辨证：阴虚湿热证。处方：熟地黄20 g，生地黄20 g，天冬15 g，麦冬20 g，枇杷叶12 g，黄芩10 g，石斛10 g，枳壳6 g，甘草5 g，茵陈30 g，香附12 g，郁金15 g，丹参15 g，葛根30 g，威灵仙15 g，鸡血藤30 g，玄参15 g，鬼箭羽10 g。14剂，水煎服，每日1剂，口服。二诊，2021年4月2 日，诉血糖明显下降，近期自测空腹手指末梢血糖6.9 mmol/L，餐后2小时手指末梢血糖7.8 mmol/L，口干苦、身体困重、腹胀、纳呆、疲倦乏力、咽中痰感均较前好转，仍有疲倦乏力、咽中痰感，不易咳，纳可，大便日1次，稍不成形，小便可。舌脉同前相仿。辨证同前，前方茵陈减为15 g，再进14剂巩固疗效。
按：糖尿病归属于中医学中“消渴”范畴，早在《黄帝内经》中即指出五内不足、多啖肥美、情志不节是其主要病因，内热是其主要病机，此后经历代医家不断拓掘，目前较一致认为消渴与天禀不足、饮食不节、情志失调及劳欲过甚有关，导致肺、胃（脾）、肾功能失调，出现阴虚燥热，久则气阴、阴阳两虚或兼血瘀。现代人们的生活水平普遍提高，其发病与油腻肥甘过度、体力消耗不足等因素的关系越来越突出，有学者［26］结合时代特点提出湿热是当今新诊断2型糖尿病（T2DM）的病机核心，可无典型“三多一少”症状，而以超重和肥胖居多，湿邪、热邪是其关键病理因素。曹红霞主任医师从事临床20余年，对阴虚湿热证2型糖尿病的诊治饶有心得，认为阴虚作为传统消渴病的病机，是2型糖尿病发生发展中的基本病机，阴虚贯穿消渴病始终，湿热作为糖尿病的重要病理因素，湿热稽留必然导致阴津损伤，阴虚者又易感湿热，湿热、阴虚有因果关系，故阴虚湿热之证在糖尿病中并不少，特别是闽南沿海湿热地区，湿热内外相合，最易为害，临床上投以甘露饮加减效果颇佳。在此以本案为例，以示同道。
湿困中焦，气机受遏，故见疲乏身重，腹胀，纳呆；热邪内扰，湿热胶结，灼伤阴液，而见口干苦而不多饮，苔黄厚腻，舌中裂纹。是为湿热伤阴所致阴虚湿热证之见症，治以养阴清热祛湿为法，方投以甘露饮加香附、郁金、丹参、葛根、威灵仙、鸡血藤、玄参、鬼箭羽。甘露饮滋真阴，退湿热，真水既行，湿邪自去。有学者［27］认为T2DM与肾膀胱经热毒有关，用中药茵陈利湿清热排毒，用治T2DM患者疗效显着。加入香附、郁金，行气开郁，助气机调达。化用施今墨降糖要药玄参、丹参、葛根以专药治专病，其中玄参咸寒，功善滋阴降火、清火解毒，葛根伍丹参，升阳养阴化瘀，可降糖解疲，葛根、玄参又助滋阴生津。佐入威灵仙、鸡血藤、鬼箭羽通瘀活络，祛瘀生新，湿热久羁，难免灼阴生瘀，以此活血化瘀、推陈出新，可防瘀浊停滞脉络致生变证。鬼箭羽除有活血化瘀的功效外，尚可解阴分之燥热，现代药理［28］研究其可改善血液循环，增强机体代谢，增加胰岛素的分泌，从而降低血糖。
4 小结
甘露饮养阴为主，清热祛湿为辅，主次分明，润如甘露。诸见证为胃肾阴虚，中焦湿热者，本方不失为一良方之选，亦可作为阴虚湿热证之基础方随证加减。临床运用上，可从养阴、清热、祛湿三方面加减化裁，广泛运用于五官科、消化系统、内分泌及代谢系统、泌尿生殖系统、风湿免疫、血液系统疾病中辨证属阴虚湿热者，疗效确切，形象诠释了“异病同治”。故在临床上应充分把握疾病的本质病机，灵活论治，方能收获良效，正是法随证出，方从法立，谨守病机，万变有宗，充分体现了中医的灵活性与精准性。
参考文献
［1］屈园利，刘西涛，龙铟.浅谈叶天士胃阴学说及其现代应用价值［J］.医学争鸣，2017，8（2）：46-49.
［2］龙永婷.试论阴虚与湿热［J］.四川中医，2009，27（2）：50-51.
［3］房玉涛，付莹坤，刘桂芳.阴虚湿热证探讨［J］.中国中医药信息杂志，2016，23（11）：119-120.
［4］黄小芳.甘露饮的临床加减治验［J］.中医临床研究，2019，11（26）：130-132.
［5］付小忍.阴虚夹湿方证对应的文献与临床运用研究［D］.成都：成都中医药大学，2019.
［6］寸鹏飞.刍议阴虚湿热证的治法方药［J］.光明中医，2014，29（4）：812-813.
［7］邢秀吉.论湿热阴虚证［J］.福建中医学院学报，1996，6（1）：1-3.
［8］吴加勇，张丽瑛，邢秀吉.邢秀吉名老中医辨治湿热阴虚证的经验［J］.中国中医药现代远程教育，2015，13（22）：24-26.
［9］赵尚华，张俊卿.中国百年百名中医临床家丛书张子琳［M］.北京：中国中医药出版社，2001：170-172.
［10］尹远平，查杰主编.中国百年百名中医临床家丛书 查玉明［M］.北京：中国中医药出版社，2003：7-22.
［11］张佩青.国医大师张琪［M］.北京：中国医药科技出版社，2011：83-84.
［12］陈非凡，黄远峰.加减甘露饮治疗复发性口腔溃疡50例疗效观察［J］.新中医，2014，46（11）：162-163.
［13］张翠新，马重阳，王庆国.王庆国教授病证结合辨治口臭经验［J］.世界中西医结合杂志，2019，14（4）：496-499.
［14］张茜，谢丽，张琦.甘露饮治疗小儿疱疹性咽峡炎的临床疗效观察［J］.航空航天医学杂志，2019，30（6）：709-710.
［15］邱新萍，陈裕文，董振华，等.甘露饮临床应用概况［J］.中国临床医生，2006，34（4）：18-20.
［16］罗素芳.甘露饮加减在阴虚湿热证型角结膜干燥症治疗中的疗效观察［J］.中医临床研究，2017，9（32）：113-114.
［17］蒋燕.刘渡舟治疗肝病组方用药经验［J］.辽宁中医杂志，2004，31（7）：533-534.
［18］INAGAKI Y，KIDO J I，NISHIKAWA Y，et al.Traditional Chinese Herbal Extracts，Reduces Osteoclast Differentiation In Vitro and Prevents Alveolar Bone Resorption in Rat Experimental Periodontitis［J］. J Clin Med，2021，10（3）：386-403.
［19］杨琳.甘露饮加味防治放射性食管炎的临床研究［J］.医学信息（上旬刊），2011，24（6）：3362-3363.
［20］张晓丽. 甘露饮加减治疗湿热阴伤型2型糖尿病临床疗效观察［D］.北京：北京中医药大学，2014.
［21］王丽彦，张佩青.张佩青教授应用甘露饮加减治疗阴虚湿热型慢性肾衰经验［J］.中医药学报，2015，43（6）：107-108.
［22］宣磊. 董振华学术经验总结及滋阴祛湿法治疗原发性干燥综合征的临床研究［D］.北京：中国中医科学院，2017.
［23］傅谦.甘露饮加味治疗阴虚热痹80例疗效观察［J］.山西中医，1998，14（1）：9-10.
［24］何晶，慕婷.米烈汉教授治疗再生障碍性贫血临证思路［J］.陕西中医，2018，39（8）：1132-1134.
［25］CHEN Y H， LUO R， LEI S S， et al.Anti-inflammatory effect of Ganluyin， a Chinese classic prescription， in chronic pharyngitis rat model［J］.BMC Complement Med Ther. 2020，20（1）：265-278.
［26］范明明，张嘉裕，张湘龙，等.麦冬的化学成分和药理作用研究进展［J］.中医药信息，2020，37（4）：130-134.
［27］张燕丽，孟凡佳，田园，等.炙甘草的化学成分与药理作用研究进展［J］.化学工程师，2019，33（8）：60-63，66.
［28］程亚清，曲海顺，李雪，等.吕仁和从肝论治2型糖尿病经验［J］.北京中医药，2021，40（6）：587-590.
（收稿日期：2022-07-02 编辑：陶希睿）
