兰纯主
（龙山县水电骨伤科医院小儿骨科，湖南 吉首 416800）
由于髌骨所处的特殊位置，当其受到猛烈撞击或股四头肌猛烈收缩时，极易发生骨折，若不及时治疗可严重影响膝关节功能，更甚者可致终身残疾[1]。临床上通常采用空心拉力螺钉内固定术治疗髌骨骨折，其具有坚强可靠的固定特点，有助于术后功能恢复，但单一使用时其有效固定的难度较大，若处理不当可损伤髌骨附近软组织，发生炎症反应。而结合镍钛弹力聚髌器治疗，可实现对髌骨关节的复位和固定，减少对髌骨的骨质破坏性及对周围组织的刺激，促进骨折部位愈合[2]。本研究旨在探讨镍钛弹力聚髌器结合空心拉力螺钉内固定术对粉碎性髌骨骨折患儿膝关节功能的影响及安全性，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取龙山县水电骨伤科医院2019年2月至2020年2月收治的粉碎性髌骨骨折患儿76例，按照随机数字表法分为对照组（38例）与观察组（38例）。对照组中男患儿26例，女患儿12例；年龄4～16岁，平均（8.24±3.02）岁。观察组中男患儿23例，女患儿15例；年龄5～15岁，平均（8.63±2.56）岁。两组患儿一般资料经比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。诊断标准：参照《临床疾病诊断与疗效判断标准》[3]中关于髌骨骨折的诊断标准。纳入标准：符合上述诊断标准者；经患肢X线片及CT等检查确诊者；新发骨折者，且骨折至手术时间在2周以内等。排除标准：膝关节周围重要神经、韧带受损者；患肢存在膝关节手术史者；边缘骨折、移位骨折等功能性骨折者等。患儿家属对本研究知情同意，本研究经院内医学伦理委员会批准。
1.2 方法 对照组患儿行空心拉力螺钉内固定术：根据患儿情况进行全麻或腰硬联合麻醉，患儿髌骨取正中纵型或横弧形切口，并掀开皮瓣，将其骨折端充分暴露出，然后切开膝关节囊，将其腔内积血冲洗干净后，将周围的骨块复位至其解剖位置，复位钳或克氏针临时固定,测量克氏针的长度，选比其短 1.0mm、直径 3.5mm 的空心拉力螺钉，于骨折线位置拧入2枚空心拉力螺钉，使用钢丝进行“8”字固定，并调整好张力后拧紧，保证与髌底骨质组织紧贴。观察组患儿行镍钛弹力聚髌器结合空心拉力螺钉内固定术：患儿实施麻醉后取仰卧位，常规消毒铺巾后视情况切开髌前筋膜，将其骨折端充分暴露，清除嵌顿的血凝块及软组织后进行复位，按照对照组的方法进行空心拉力螺钉内固定术，然后根据髌骨大小选择镍钛弹力聚髌器，将5个爪支在髌骨的位置进行比对、标记后，切开髌前软组织，将聚髌器置于冰盐水中，将其腰部及爪支撑开，按照标记置于髌骨表面，使用消毒盐水纱布进行热敷，温度控制在45 ℃即可，使聚髌器恢复原状后可固定并紧贴髌骨。两组患儿均于术后随访6个月。
1.3 观察指标 ①比较两组患儿手术相关指标，包括手术时间、住院时间、骨折愈合时间。②比较两组患儿术后6个月膝关节功能，通过美国特种外科医院膝关节评分(HSS)[4]进行评价，可分为优（≥85分）、良（71～84分）、中（60～70分）、差（＜60分）。总优良率=（优+良）例数/总例数×100%。③比较两组患儿术后并发症发生情况，包括内固定物失效、创伤性关节炎、骨折不愈合、内固定激惹等。④比较两组患儿影像学表现，手术前后通过X线正侧位片进行观察。
1.4 统计学方法 使用SPSS 20.0统计软件处理数据，计量资料用(±s)表示，行t检验；计数资料用[例(%)]表示，行χ2检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术相关指标 观察组患儿手术时间、住院时间及骨折愈合时间均较对照组缩短，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表 1。
表1 两组患儿手术相关指标比较(±s)
表1 两组患儿手术相关指标比较(±s)
组别 例数 手术时间(min) 住院时间(d) 骨折愈合时间(d)观察组 38 58.21±9.22 6.55±1.02 12.64±2.35对照组 38 61.89±5.74 9.68±2.62 16.88±1.85 t值 2.089 6.863 8.739 P值 ＜ 0.05 ＜ 0.05 ＜ 0.05
2.2 膝关节功能 术后6个月观察组患儿膝关节功能总优良率（94.74%）高于对照组（68.42%），差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。
表2 两组患儿膝关节功能比较[例(%)]
2.3 并发症 观察组患儿并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。
表3 两组患儿并发症发生率比较[例(%)]
2.4 影像学表现 图1-A、图2-A分别为观察组和对照组中患儿术前X线光片，均表现为膝关节软组织肿胀，髌骨正常弧度消失，可见分离骨片影，髌骨关节间隙均增宽；图1-B为观察组患儿术后6个月X线光片，表现为骨性愈合，骨折复位满意，关节面平整，膝关节软组织肿胀消失，髌骨正常弧度，未见分离骨片影；图2-B为对照组患儿术后6个月X线光片，表现为骨性愈合，膝关节软组织未见肿胀。
图1 观察组患儿术前、术后6个月X线光片
图2 对照组患儿术前、术后6个月X线光片
3 讨论
粉碎性髌骨骨折多由直接暴力导致，多为关节内骨折，所以原则上会尽量保留患儿髌骨，但在其复位及固定方面难度较大，若处理不当将可能出现伸膝无力及创伤性髌股关节炎等，导致膝关节功能障碍，影响预后。空心拉力螺钉内固定术中所用的空心拉力螺钉延续了克氏针张力带固定的优点，且其负荷承受能力显着优于克氏针张力带，但单一使用空心拉力螺钉存在空心钉尖端与钢丝切割时断裂等情况，增大固定难度[5]。而镍钛弹力聚髌器的固定效果较好，其设计符合髌骨的生物学特征与解剖学特点，对髌骨的骨质破坏性及周围组织的刺激性均较小[6]。本研究结果显示，观察组患儿手术时间、住院时间及骨折愈合时间均较对照组缩短，表明镍钛弹力聚髌器结合空心拉力螺钉内固定术可缩短粉碎性髌骨骨折患儿治疗时间，提升治疗效果。
镍钛弹力聚髌器与空心拉力螺钉内固定术联合使用可同时发挥两者各自的优势，既可减轻疼痛感，又有助于促进骨折愈合，加快病情恢复。镍钛弹力聚髌器取代了传统张力带中钢丝的应用，增强了固定强度、承受负荷的力量及聚合力，减少了因固定强度差、内固定易松动、滑脱及钉尾、钢丝结点皮肤刺激等并发症的发生[7]。本研究结果显示，术后6个月观察组患儿膝关节功能总优良率高于对照组；观察组患儿并发症总发生率低于对照组，表明镍钛弹力聚髌器结合空心拉力螺钉内固定术可改善粉碎性髌骨骨折患儿膝关节功能，且安全性较高。
综上，镍钛弹力聚髌器结合空心拉力螺钉内固定术可缩短粉碎性髌骨骨折患儿治疗时间，提升治疗效果，同时可改善膝关节功能，且安全性较高，值得临床推广应用。
