朱 静 (天津市滨海新区塘沽妇幼保健院，天津 300451)
输卵管性不孕是指由于各种因素形成输卵管管壁肌肉收缩功能及上皮纤毛蠕动减弱或输卵管粘连、积水和阻塞等，引起输卵管伞拾取卵子及运送受精卵进入宫腔着床的功能丧失，导致女性不孕。
1 输卵管不孕的病因
在女性不孕尤其是继发不孕，输卵管性不孕约占25%～40%。主要病因是盆腔感染性疾病、子宫内膜异位症和先天性输卵管发育异常。盆腔炎性疾病引起的盆腔粘连是导致输卵管性不孕的主要原因。
1.1 盆腔炎性疾病(PID):病原菌侵袭输卵管及其周围组织，破坏其正常的组织结构和解剖关系，影响其通畅程度及活动度，从而导致不孕、盆腔疼痛及异位妊娠。据统计1次患PID史，其发生不孕的几率约11%;若2次或3次患PID史，发生不孕的几率增加至23%和54%［1］。31.12%的输卵管性不孕患者有PID病史，有近1/3反复盆腔感染史［2］。
1.1.1 导致PID的危险因素:患者的不洁性生活、抵抗力下降、创伤性检查或治疗、性生活低龄化、产后、流产后、月经期抵抗力下降，性生活不当易导致盆腔感染。手术终止妊娠可增加细菌性阴道病和衣原体上行感染的机会。60%～90%的患者盆腔手术后形成盆腔粘连，开腹手术的粘连发生率达93%［3］。
1.1.2 导致PID的常见病原体:两个主要来源:①内源性病原体，寄居阴道的需氧菌、厌氧菌;②外源性病原体，淋病奈瑟菌、沙眼衣原体(CT)及支原体。淋病奈瑟菌、沙眼衣原体感染占PID的1/3～1/2。输卵管性不孕妇女的CT感染率占43%，所以应对不孕患者，进行CT的相关检查［4］。感染淋病3次以上的妇女，不孕症发生率可达70%，治疗淋病时，要在治疗后连续观察3个月以上，以保证彻底治愈、防止复发［5］。结核杆菌感染盆腔，可破坏子宫内膜导致闭经，侵犯盆腔组织造成盆腔粘连和输卵管阻塞，导致不孕，生育功能恢复非常困难。
1.2 子宫内膜异位症(EMT):EMT可破坏生殖器官结构和功能，造成子宫、输卵管、卵巢的粘连，影响卵子的排出、捡拾，以及精子和受精卵的运行而导致不孕。约35%～50%不孕的妇女患EMT，30%～50%患EMT的妇女合并不孕［6］。
1.3 输卵管先天性发育异常:副中肾管头端发育受阻，输卵管缺失，输卵管细长弯曲，肌肉不同程度的发育不全，无管腔或管腔部分不通畅影响受孕。
2 输卵管性不孕的诊断方法和评价
2.1 子宫输卵管X线造影(HSG)
2.1.1 子宫输卵管碘油造影:子宫输卵管碘油造影与腹腔镜对输卵管阻塞的诊断符合率达到63%，诊断输卵管积水的准确率达77.8%，但对宫角部阻塞诊断的假阳性率达46.2%［7］。子宫输卵管碘油造影对判断输卵管周围粘连准确性仅11%［8］。
2.1.2 泛影葡胺造影:将76%泛影葡胺5～8 ml，注入宫腔，X线下立即摄片。20～30 min后再次摄片观察造影剂在宫腔，输卵管及其在盆腔弥散的情况。判断标准:①通畅:子宫腔及输卵管显影良好，30 min后造影剂溢出量大、弥散均匀;②阻塞:输卵管部分显影，或不显影，盆腔无造影剂弥散;③通畅伴粘连:输卵管充盈，局部聚集，盆腔弥散不均匀，伴有输卵管迂曲、上举等形态异常［9］。
2.2 子宫输卵管超声造影
2.2.1 输卵管双氧水造影:双氧水进入宫腔后与子宫内膜、输卵管黏膜接触后释放出大量气泡，在超声下呈微小点状强回声，根据光点移动速度和分布范围判断输卵管是否通畅及受阻部位。另外双氧水中输卵管中产生气泡，可达到冲洗、消炎、松解粘连、疏通作用［10］。
2.2.2 超声晶氧声学造影(CCP):超声晶氧300 mg加0.9%氯化钠液20 ml，观察气泡分布，可显示两侧输卵管的走向及伞端通畅度情况。同时超声晶氧液体在体内产生的气泡，可使输卵管中坏死的组织、粘连带、假膜等不同程度的松解剥离，疏通输卵管［11］，并有杀菌作用。
2.2.3 过氧化碳酰胺造影:术前30 min肌内注射阿托品0.5 mg后，注射过氧化碳酰胺200 mg与0.9%氯化钠20 ml，观察子宫显影情况。过氧化碳酰胺声学造影诊断输卵管阻塞的敏感性为84.2%，特异性为94.1%，与腹腔镜检查符合率为89.9%［12］。
2.3 超声监视下输卵管通液:通液制剂为0.9%氯化钠加庆大霉素、ɑ－糜蛋白酶、地塞米松。造影剂为1.5%双氧水。判断标准:①无阻力:纵切面显像宫腔分离＜7 mm，推注中见液体及微气泡沿输卵管外溢，直肠子宫陷凹见积液，提示双侧输卵管通畅;②推注稍有阻力:宫腔分离＜10 mm，液体及微气泡沿一侧输卵管外溢，直肠子宫陷凹见积液，提示单侧输卵管通畅;③推注阻力大:停止推注时液体反流，宫腔分离＞11 mm，液体及微气泡在宫腔内闪烁，直肠子宫陷凹无积液，提示双侧输管阻塞［13］。
2.4 子宫输卵管三维超声造影:对输卵管通畅的阴性预测值为94.7%，输卵管阻塞的阳性预测值为86.5%，该检查方法无过敏反应对后续周期卵巢功能无影响，有望成为无创检测输卵通畅性的首选方法之一［14］。
2.5 腹腔镜下美蓝通液术:不仅可判断输卵管通畅性，还可针对病因进行处理。
3 输卵管性不孕的治疗策略
输卵管性不孕的治疗策略，首先确定男方精液正常和女方排卵正常，不是以抗感染为主要治疗。而是恢复盆腔，输卵管的生理结构，或是直接实施IVF。
3.1 对于有盆腔粘连或可疑子宫内膜异位症的年轻患者:首选腹腔镜手术治疗，以尽可能纠正或改善盆腔生理结构。术前应先明确输卵管的病变部位和程度，根据阻塞部位制定手术方案。腹腔镜下输卵管整形手术为输卵管性不孕的一线治疗方案，也是实施IVF～ET必不可少的补充处理及术前准备。
3.1.1 输卵管远端阻塞的手术治疗:输卵管远端阻塞是指输卵管壶腹部和伞端的粘连和阻塞。输卵管远端阻塞的手术包括输卵管粘连分解术、输卵管造口术、输卵管切除术、输卵管结扎术。1990年美国生殖学会对输卵管盆腔疾病进行分度:轻度:输卵管积水直径＜1.5 cm，或无积水，输卵管伞可见，输卵管或卵巢周围无明显粘连，术前HSG形态正常。中度:输卵管积水直径1.5～3.0 cm，伞端的结构需要辨认，卵巢或输卵管周围有粘连，但尚不固定，子宫直肠凹有少许粘连，术前HSG正常形态丧失。重度:输卵管积水直径＞3.0 cm，伞端闭锁，不可见，盆腔或附件区致密粘连，子宫直肠陷凹封闭，或盆腔粘连严重致使盆腔内器官难以辨认［15］。轻度、中度和重度的术后妊娠率分别为60.71%、42.05%和23.88%。表明术后妊娠率与病变程度呈负相关。
输卵管远端阻塞手术治疗的近期疗效显着，以术后1年内的妊娠率最高。术后3～6个月内是受孕的最佳时机，若在输卵管复通成功后1年内未能怀孕(35岁以上者，可期待受孕半年)应积极进行ART的治疗。输卵管积水可反流至宫腔，影响胚胎着床，为改善的IVF－ET的妊娠结局，有必要进行输卵管积水预处理，建议行输卵管切除术。切除输卵管后IVFET的成功率增加，且盆腔严重粘连患者行输卵管近端夹闭术的效果与切除输卵管相同。双侧输卵管切除术、双侧输卵管结扎术、单侧输卵管切除术、双侧输卵管梗阻未加处理的IVF周期的胚胎种植率分别为51.0%、39.1%、30.4%、28.0%，临床妊娠率分别为65.4%、52.2%、47.1%、49.0%［16］。
3.1.2 输卵管近端阻塞的手术治疗:输卵管近端(间质部、峡部)阻塞手术方法:①输卵管吻合术腹腔镜下的输卵管吻合术:峡－峡部吻合、峡部－壶腹部吻合、壶腹部－壶腹部吻合。术后妊娠率80%～100%，异位妊娠率低于输卵管造口术。输卵管吻合术后只要输卵管长度＞4 cm壶腹部＞1.5 cm，生育率可达到60% ～80%［17］。②宫角部的阻塞进行宫角部－输卵管吻合术，手术难度很大，术后1年、2年和3.5年的活产率分为27%、47%和53%。
3.1.3 对于患者年龄较大，卵巢功能减退者:先行IVF，并尽量保存冻胚，如IVF因输卵管积水或宫腔积液失败，可手术处理输卵管或盆腔后再行冻胚移植［17］。
3.2 介入治疗:输卵管导管结合非常细的内窥镜纤维，能够直视输卵管管腔，去除阻塞面阻塞管腔的碎片，消除近端的腔内碎屑，分离管腔粘连。输卵管介入治疗最适合的是输卵管近端阻塞而其余正常者，治疗后的妊娠率为12%～54%。
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