聂 泉 (武警贵州总队医院麻醉科，贵州 贵阳 550000)
完善的术后镇痛是预防断指再植术后血管痉挛及血管危象发生的重要措施之一，本研究旨在观察氟比洛芬酯联合舒芬太尼用于断指再植术后静脉自控镇痛(PCIA)的合理配伍有效性及安全性，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料:选择90例急诊行断指再植术患者，年龄16～55岁，体重45～75 kg，ASA Ⅰ～Ⅱ级，男62例，女28例。其中1指离断39例，2指离断31例，3指～4指离断20例。所有患者的手术条件及手术环境均相同，手术室温度控制在23～25℃，手术时间3～9 h。全部病例术前均无凝血功能障碍、非甾体类抗炎药及舒芬太尼过敏史;无消化道溃疡及肝肾功能异常。术前24～48 h内未使用过非甾体类抗炎药和喹诺酮类抗生素。
1.2 方法
1.2.1 麻醉方法:所有患者均使用臂丛神经阻滞麻醉，肌间沟入路复合腋路，局部麻醉药使用0.75%左旋布比卡因15 ml加2%盐酸利多卡因15 ml加0.9%NaCl溶液5 ml，其中含1/20万肾上腺素，共35 ml;肌间沟注入20 ml，腋路注入15 ml。90例患者臂丛神经阻滞麻醉效果满意，均未发生任何麻醉并发症。
1.2.2 镇痛方法:全部病例分为 A组、B组、C组三个组，每组随机分配30例。A组:予氟比洛芬酯(北京泰德制药有限公司，乳针剂，50 mg/支，批号 H20041508)4 mg/h;B组:予舒芬太尼(湖北宜昌人福药业有限公司，针剂，50 μg/ml/支，批号 101007)2.5 μg/h;C 组:予舒芬太尼 2.0 μg/h 加氟比洛芬酯2 mg/h。三组均用NaCl溶液稀释至100 ml同时加入昂丹斯琼8 mg，采用PCIA，镇痛装置为一次性镇痛泵(中港合资镇江高冠医疗有限公司，批号3210522)，参数设定为负荷量2 ml，持续输注 2 ml/h，单次按压剂量 0.5 ml，锁定时间15 min。
1.3 观察指标:观察并记录患者术后 2 h、4 h、8 h、12 h、24 h、48 h的疼痛、镇静和药物不良反应的各项指标;同时严密观察并记录血管痉挛和危象的发生情况。以VAS评分和Ramsay镇静评分来评估镇痛和镇静情况;恶心呕吐、皮肤瘙痒、嗜睡、呼吸抑制及异常出血是药物不良反应指标。
2 结果
2.1 一般情况:三组患者年龄、性别、体重、手术时间、局部麻醉药用量及术中出血差异均无统计学意义。
2.2 镇痛与镇静情况:A组患者术后2 h、4 h的VAS评分高于B组、C组(P＜0.05);B组的2 h、4 h的Ramsay镇静评分高于 A 组、C 组(P ＜0.05)，详见表1。
表1 三组患者术后各时点VAS和Ramsay评分的变化(±s，分)
表1 三组患者术后各时点VAS和Ramsay评分的变化(±s，分)
注:与 A 组比较，①P ＜0.05;与 B 组比较，②P ＜0.05
指标 组别 例数2 h 4 h 8 h 12 h 24 h 48 h VAS评分 A 组 30 3.7 ±0.7 3.0 ±0.6 2.6 ±0.9 2.5 ±1.0 2.0 ±0.8 1.8 ±0.9 B 组 30 2.9 ±0.9① 2.4 ±0.7① 2.3 ±1.0 2.3 ±0.9 1.7 ±0.6 1.6 ±0.7 C 组 30 2.9 ±0.7① 2.5 ±0.5① 2.3 ±0.8 2.3 ±1.0 1.8 ±1.0 1.7 ±0.8 Ramsay评分 A 组 30 2.0 ±0.3② 2.1 ±0.5② 2.2 ±0.7 2.0 ±0.8 1.9 ±1.0 1.8 ±0.7 B 组 30 2.7 ±0.2 2.8 ±0.1 2.4 ±0.5 2.3 ±0.1 2.2 ±0.2 2.0 ±0.4 C 组 30 2.0 ±0.1② 2.2 ±0.6②2.2 ±0.9 2.1 ±0.5 2.0 ±0.1 1.9 ±0.3
2.3 镇痛期的不良反应:B组除3例患者有恶心呕吐外，其余病例均呼吸、循环功能稳定;未出现呼吸抑制、出血异常等严重并发症。A组有3例发生吻合口血栓栓塞;B组有1例发生动脉痉挛而导致血管危象;C组断指成活率为100%。
3 讨论
断指再植术后的疼痛可使机体应激反应水平增加，使儿茶酚胺、前列腺素等血管活性物质增多，从而容易导致再植血管的痉挛，血管吻合口血栓形成而发生血管危象，最终手术失败。术后24～48 h内有效和积极的术后镇痛是提高断指再植成活率的关键，是减少术后血管危象发生的必要措施。
氟比洛芬酯是由前体氟比洛芬与乳化脂微球共同组成的一种非选择性的非甾体类抗炎及靶向镇痛药［1］。通过脂微球作为特殊载体在体内炎性反应或手术创伤部位抑制前列腺素E的合成，降低外周与中枢对痛觉传导的敏感性［2］。脂微球能特异性地在手术创伤部位聚集，靶向性镇痛，增强药效;能使药物成分控制性释放，延长作用时间;加速药物的跨膜吸收，缩短药物的起效时间［3］。氟比洛芬酯与大多数非甾体类抗炎药具有相同共性即镇痛作用具有“封顶效应”，单独使用时其镇痛效果难以最大程度地消除再植术后的疼痛，而一味地增加药量则会出现严重的不良反应。
舒芬太尼是一种强效阿片类镇痛药，作为芬太尼的衍生物其脂溶性强，与μ受体的亲和力高，故而镇痛效果与作用时间均有很大的提升。然而由于舒芬太尼主要作用于延髓孤束核的阿片受体，同时也作用于极后区催吐化学感受器，从而在临床上可引起恶心呕吐、过度镇静以及呼吸抑制等不良反应，使其在术后镇痛领域难以单独胜任主要角色，所以镇痛药物对机体生理状态的影响和对疼痛抑制程度才是共同决定术后镇痛的质量和关键［4］。从本研究三组患者术后镇痛观察期间来看，氟比洛芬酯联合舒芬太尼组(C组)不仅使两者的用量减少且镇痛效果优良，患者镇痛期间生命体征平稳未见药物不良反应发生，说明两种药物的联合使用具有良好的合理配伍性，是一种有效、安全的平衡镇痛疗法，值得推广和借鉴。
［1］李 军，王 云，李立环.氟比洛芬酯联合舒芬太尼用于心脏手术后静脉镇痛的研究［J］.临床麻醉学杂志，2009，25(12):1052.
［2］许 幸，吴新民，叶铁虎，等.氟比洛芬酯对上腹部手术病人术后镇痛中吗啡用量的节俭作用和安全性［J］.中华麻醉学杂志，2008，28(6):504.
［3］要小梅.氟比洛芬酯超前镇痛对腹腔镜胆囊切除术后疼痛的影响［J］.武警医学，2009，20(7):655.
［4］温宗梅，李明星.氟比洛芬酯复合舒芬太尼用于肺癌根治术静脉自控镇痛［J］.临床麻醉学杂志，2010，26(2):181.
