孙 琳 (贵州省安顺市人民医院重症医学科，贵州 安顺 561000)

急性有机磷农药属有机磷酸或硫代磷酸酯类化合物，目前在我国普遍生产和广泛使用，其主要毒性是抑制胆碱酯酶，引起乙酰胆碱蓄积，使胆碱能神经受到持续冲动，导致先兴奋后衰竭的一系列症状，有毒物质在短时间内主要经消化道、皮肤、呼吸道进入人体产生毒性作用，病情危重，死亡率高。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选择2010年3月～2013年3月收治的急性有机磷农药中毒患者18例，男5例，女13例、年龄13～65岁。中毒方式:口服中毒14例、皮肤黏膜吸收中毒3例、呼吸道及皮肤混合途径1例;毒物种类:敌敌畏10例，乐果2例，甲胺磷3例，对硫磷3例;中毒程度:均为急性重度中毒，在消化内科或急诊科洗胃后转入ICU治疗。转入ICU患者病情都较严重，大部分患者都合并有不同程度的消化道出血、肺水肿、脑水肿、呼吸衰竭。

1.2 治疗

1.2.1 迅速清除毒物:应立即使患者脱离中毒现场，去除受污染的衣物。口服中毒清醒者立即现场催吐，首先选用清水反复洗胃，有条件者科使用2%碳酸氢钠溶液(敌百虫禁用)，或使用1∶5 000高锰酸钾溶液(对硫磷禁用)，直至洗出液清澈无味。有资料表明[1]，20%的急性有机磷农药中毒死亡患者与洗胃不彻底有关，故要高度重视洗胃是否彻底。然后使用硫酸钠、硫酸镁或20%甘露醇导泻加速毒物排出，减少吸收。有皮肤黏膜接触者用NaCl溶液或肥皂水彻底清洗受污染的皮肤、黏膜。

1.2.2 解毒剂的使用:解毒剂的使用应遵循早期、足量、联合、反复的原则。①抗胆碱药:最常使用的药物是阿托品，能与乙酰胆碱竞争性结合胆碱受体，起到阻断乙酰胆碱作用，清除或减轻毒蕈碱样和中枢神经系统症状，改善呼吸中枢抑制作用。根据病情轻重程度5～30 min或1～2 h给药一次，直到患者毒蕈碱样症状明显好转或患者出现“阿托品化”症状，再根据情况减量或延长给药时间。“阿托品化”表现有颜面潮红、皮肤干燥、腺体分泌减少、口干、无汗、肺部湿音减少明显或消失、瞳孔较前扩大≥5 mm、心率增快至100～120次/min[2]。②胆碱酯酶复能剂的使用:临床上最常用的药有碘解磷定、氯磷定和双复磷。常用胆碱酯酶复能剂可有效解除烟碱样症状，对毒蕈碱症状疗效较差。临床实践证明，胆碱酯酶复能剂与阿托品联合使用有良好协同作用[3]。

1.3 对症治疗:有机磷农药中毒的死因主要是呼吸衰竭，其原因是肺水肿、呼吸肌麻痹瘫痪或呼吸中枢抑制导致，所以在治疗护理过程中维持正常的呼吸功能是抢救重症中毒患者的要点。

1.4 护理

1.4.1 病情观察:抢救过程中严密监测生命体征的变化，密切观察患者的意识变化、瞳孔的大小改变情况、肺部啰音的变化、有无呼吸困难和紫绀现象、监测每小时尿量、间断监测全血胆碱酯酶活性结果，以便及时了解治疗和护理的效果，调整治疗方案。

1.4.2 进一步清除未吸收毒物的护理:洗胃患者常规保留胃管，早期可行胃肠减压，护理过程中要细心观察胃内液有无异味，必要时可加强洗胃。有皮肤黏膜接触者，去除衣物后用肥皂水或清水反复清洗皮肤黏膜，注意清洗甲缝及头发，禁用乙醇和热水擦洗[4]。

1.4.3 维持呼吸道通畅:对于神志不清的患者肩部予垫高，头偏向另一侧，保持颈部伸展，必要时吸痰，保持呼吸道通畅。予持续吸氧，对有呼吸困难的患者做好行气管插管、呼吸机支持治疗的准备。对于使用呼吸机支持治疗的患者要严格对气道进行管理，加强吸痰，并注意湿化气道，抬高床头30～45°，防止呼吸机相关性肺炎。

1.4.4 药物治疗的护理:及时有效地使用阿托品和胆碱酯酶复能剂是抢救有机磷农药中毒成功与否的关键，护理人员在执行用药过程中要密切观察用药效果和不良反应，对“阿托品化”、阿托品中毒的临床症状必须熟悉掌握，但凡患者出现“阿托品化”时要及时提醒医生减量用药或延长用药时间，并实时做好记录。

1.4.5 安全的护理:由于疾病本身或解毒药的不良反应，患者多会出现不同程度的意识障碍，如恍惚、烦躁不安、谵妄等现象，当患者出现上述症状时，必然存在严重的安全隐患，因此需要专人严密看护，加床档，必要时予约束，防止意外拔管、坠床等事件的发生。

1.4.6 加强基础护理:中毒患者出现口腔分泌物增多和皮肤湿润等，故要认真落实基础护理措施，加强口腔护理、皮肤护理、尿道会阴护理。

1.4.7 心理护理:加强心理护理，可有效提高患者的抢救治愈率[5]。绝大多数有机磷农药中毒的患者主要原因是有轻生念头，服药自杀，在抢救治疗期间不配合。医护人员要针对原因予患者心理疏导，在治疗护理过程中关心、呵护患者，对患者要富有同情心，并为其做好保密工作。同时让其信任的亲人、朋友多予陪伴、安慰患者，在情感方面多予患者支持，共同为患者树立生活的勇气和信心。

2 结果

18例ICU收治的重症患者，经积极有效实施抢救和通过加强对病程变化的监测，制定护理方案，认真落实各项护理措施，18例患者中14例治愈出院或好转后转科继续后期治疗，3例经抢救无效死亡，1例家属放弃治疗。

3 讨论

有机磷农药中毒是临床上较常见危急重症，病情危重，死亡率高，主要原因为口服自杀或生产使用过程中违规操作导致急性中毒，其机制为抑制胆碱酯酶的活性，造成乙酰胆碱蓄积，引起胆碱能受体活性严重紊乱，导致使有胆碱能受体的器官功能发生障碍。

抢救患者时首先将患者脱离中毒环境，去除受污染的衣物，清除皮肤黏膜上的残留物，早期彻底有效的洗胃是抢救成功的首要基础;合理有效使用药物是抢救成功的关键措施;在抢救过程中密切监测病情变化、认真观察用药效果，切实落实护理措施、早期预防并发症是治疗的重要环节。

[1] 郑本端，郑丽阳.重症急性有机磷农药中毒38例抢救治疗体会[J].中国现代医生，2008，56(18):213.

[2] 王占元.急性有机磷农药中毒28例抢救治疗体会[J].中国实用医药，2010，5(1):69.

[3] 周秀华，张 静.急危重症护理学[M].北京:人民卫生出版社，2010:151.

[4] 陈 坚.急性有机磷农药中毒的急救及护理[J].中国医药导报，2008，5(13):139.

[5] 吕 凤，张宁超.急性有机磷农药中毒的护理[J].中国现代药物应用，2010，4(1):201.