袁绍斌，王铁翔 (中国人民解放军206医院骨科，吉林 通化 134001)
胫骨复杂骨折是指AO分类为C型骨折，胫骨复杂骨折常需较强大的暴力，往往是直接外力所致，骨折移位明显，软组织受损严重。胫骨复杂骨折常见治疗方法有普通钢板、外固定支架、牵引、石膏固定、交锁髓内针、锁定钢板等，由于胫骨表面肌肉、软组织覆盖少，其下1/3血液供应差，骨折对血供破坏明显，传统的切开复位内固定常导致皮肤坏死、感染、骨折延迟愈合或不愈合等并发症［1］。外固定支架存在护理不便、针道感染等并发症。牵引、石膏固定治疗周期长，骨折固定不牢固，不利于早期功能锻炼和功能恢复。锁定钢板及LISS钢板是近几年发展起来的一种新型内固定系统，疗效确切，但操作复杂、价格昂贵，难以普及。交锁髓内钉自问世以来，因其良好的生物力学特点，已被广泛应用于长管状骨骨折的治疗中，且疗效肯定［1］。而闭合复位交锁髓内钉固定治疗胫骨干闭合性骨折，既保护了骨折处的血运，又能有效固定、早期功能锻炼，提高了骨愈合率，达到了微创、固定可靠的要求。2001年1月～2011年1月，我院应用交锁髓内钉闭合复位固定治疗胫骨复杂骨折47例，取得满意疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料:本组47名患者，男33例，女14例，年龄19～66岁，平均35.18岁，均为闭合骨折。骨折部位按分区:Ⅲ区12例，Ⅳ区26例，Ⅴ区9例。骨折类型按AO分类，均为42－C型(C1型6例，C2型25例，C3型16例)。致伤原因:车祸34例，坠落伤13例。
1.2 手术方法:本组所用髓内钉和配套器械均为江苏欣荣医疗器械有限公司生产。患者仰卧于骨科手术床，在腘窝近端用硬质三角形垫子支托股骨远侧，使伤肢屈髋70°～80°，屈膝90°。踝关节处于中立位行跟骨牵引。取胫骨结节与髌骨下缘间纵形切口，长约4 cm，沿髌韧带内侧缘切开，将髌韧带牵向外侧。选择胫骨结节近端，平台下1cm处为进钉点。于髓腔轴线上用骨锥向下穿透骨皮质至髓腔，助手双手把持跟骨，双手拇指分别放在内外踝处行牵引复位，使胫骨脊对齐，且无成角，从进针处置入圆头导针，通过髓腔自近端通过各骨折线进入骨折远折端，通过导针套入扩髓钻，从小到大依次扩髓，置入适宜长度及直径的髓内钉，在C臂X线机透视确定骨折对位对线良好，髓内钉位置准确后，退出导针，瞄准器下锁定远近端锁钉，再次复位游离碎骨块，通过插入手柄借助近侧张力，加压骨折区，在近端瞄准器引导下锁扣近侧锁钉，安置钉尾螺帽，冲洗、缝合切口。
1.3 术后处理:术后第2天患肢行持续被动关节活动(CPM)，至获得各关节的主动活动范围正常为止。一般术后3～5 d如患者身体条件允许则鼓励其在患肢不负重的条件下借助拐杖行走。如患肢肿胀明显则静脉滴注20%甘露醇250 ml，2/d。
2 结果
经1～3年(平均20个月)随访。骨折愈合时间平均12周(8～20周)。最终功能评价按 Johner－wruhs标准［3］:优37例，良10例，无骨折畸形愈合、感染，无小腿筋膜间隔区综合征，内固定无松动、断裂。进行远端锁钉时损伤大隐静脉4例。
3 讨论
胫骨干外侧和后侧有强大的肌群附着，前内侧无肌肉附着，滋养血管位于胫骨中上段后侧，中段以下血运较差，胫骨复杂骨折常由高能量暴力引起，往往是直接外力所致，骨折移位明显，软组织受损严重。对胫骨复杂骨折采取开放复位内固定，会破坏已受伤的骨外膜血运，使位于皮下的胫骨局部血液循环差的情况进一步加重，同时加深了软组织损伤，增加了感染等并发症的发生率，轻者皮肤坏死、重者骨髓炎、继发慢性窦道、骨不愈合、骨缺损甚至最后要行截肢术。而应用闭合复位治疗骨折时，不破坏已受伤的骨外膜血运及周围组织，而骨外膜血管对骨折部位外骨痂形成及愈合起着重要作用，骨内膜血管由于扩髓和穿钉受到一定的影响，但能很快进行重建及恢复，故闭合复位固定具有创伤小、失血少、感染率低、骨折愈合率高等优点。交锁髓内钉固定可靠，应力遮挡小，同时具有防旋转，防重叠功能，因此骨折愈合率高，感染率低［2］。因此，对胫骨骨折，尤其是胫骨复杂骨折，在技术和设备条件允许的情况下应首选使用闭合复位交锁髓内钉治疗。当然胫骨复杂骨折往往由巨大暴力致伤，多有明显移位，软组织损伤严重，手法闭合复位较困难［3］。本组47例采用手法闭合复位均获成功。笔者认为关键是要充分熟悉胫骨的解剖特点，并借助导针，发挥其引导及临时固定物的双重作用。小腿前内侧皮下即为胫骨，很容易触及胫骨内侧面及胫骨嵴，以此为标志，可以判断骨折复位的情况。笔者认为当遇到下列情况时宜采取切开复位，开放穿钉:骨折断端有软组织嵌插，或骨折粉碎严重，闭合复位失败者，骨折同时合并有血管、神经损伤者，以及陈旧性骨折有畸形愈合者。
［1］罗先正.带锁髓内钉治疗四肢骨折的进展［J］.中华骨科杂志，1997，7(1):219.
［2］罗先正.髓内钉内固定［M］.第2版.北京:北京人民卫生出版社，2008:186.
［3］Johner R，Wruhs O.Classification of tibial shaft fractures and correlation with results after rigid internal fixation［J］.Clin Orthp，1983，(178):7.
