张 霞，宋晓瑾 (陕西省镇安县医院，陕西 镇安 711500)
泪囊炎系在鼻泪管阻塞基础上继发慢性感染所致，为眼科最常见的疾病之一，临床主要表现为持续性溢泪、溢脓、视朦、眼部不适、炎性反应急性发作等［1］。当前内窥镜下鼻腔泪囊吻合手术因具有微创、并发症少、更符合泪道系统的解剖生理特点等优点已成为治疗慢性泪囊炎的重要方法，但是也存在一定的失败率。为此笔者设计了新型“V”型鼻黏膜瓣以覆盖造瘘口前上方裸露骨质及后内下方创面，并使之与泪囊瓣对位吻合，应用于鼻腔泪囊吻合手术失败的再治疗，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料:选择2009年2月～2012年8月在我院确诊的慢性泪囊炎患者160例，其中采用鼻腔泪囊吻合手术失败患者30例，其中男 12例，女 18例，年龄 21～67岁，平均45.5岁;病程8个月～21年，平均9.5年。疾病类型:慢性泪囊炎26例，上颌窦手术致继发性泪囊炎3例，外伤性泪囊炎1例。根据前瞻性随机对照方法，将上述患者分为治疗组与对照组各15例，两组的上述资料可纳入进一步研究(P＞0.05)，具有可比性。
1.2 治疗方法:两组都采用内窥镜下泪囊鼻腔造瘘术，选择好克鼻内窥镜BD－Ⅲ型，患者取仰卧位，表面麻醉后收缩鼻黏膜，进行局部浸润麻醉。自中鼻甲前端附着处5～8 mm自上、前做10～15 mm长的弧形切口，制作弧形鼻黏骨膜瓣，暴露上颌骨额突和泪颌缝。制作相应大小骨孔，暴露泪囊内后壁。自上泪小点插入泪道探针顶压泪囊，制作以泪颌缝为基底的弧形泪囊黏膜瓣。治疗组:制作“V”型鼻黏膜瓣，使鼻黏膜瓣和泪囊瓣对位吻合。对照组:术中去除鼻黏膜瓣，将泪囊瓣向后展平覆盖于鼻黏膜创面上。所有患者的手术操作均由同一名经验丰富的医师完成，术后常规抗感染。
1.3 观察指标:再治疗成功情况在术后6个月进行评定，成功标准:泪道冲洗通畅，无反流;术后无溢泪、溢脓等症状;造瘘口黏膜上皮化良好，造瘘口开放。同时在术后6个月进行肉芽和瘢痕组织增生情况观察。
1.4 统计学方法:采用SPSS 16.0软件进行统计分析，两组成功率、肉芽和瘢痕组织增生的情况比较采取χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 再治疗成功率:经过观察，治疗组的再治疗成功率为100.0%，对照组失败3例，成功率为80.0%，再失败原因为造瘘口周围肉芽组织增生(2例)与造瘘口瘢痕组织过度增生(1例)。详见表1。
2.2 肉芽或瘢痕组织组织增生情况:经过观察，两组患者术后造瘘口周围完全上皮化约7～14 d，治疗组肉芽或瘢痕组织增生发生率低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。详见表1。
表1 两组再治疗效果对比
3 讨论
慢性泪囊炎是眼科的常见眼病，对患者的身心影响很大。临床传统多应用经鼻外泪囊鼻腔吻合手术治疗慢性泪囊炎，手术方法日趋成熟［2］。不过经鼻外泪囊鼻腔吻合手术皮肤切口大，多破坏了部分眼轮匝肌泪囊部，手术术中易出血，影响操作者的手术视野。
许多研究表明，经鼻外泪囊鼻腔吻合手术后早期失败的主要原因是肉芽组织和/或瘢痕组织过度增生阻塞造瘘口，引起造瘘口挛缩或闭锁，从而使手术失败［3］。而本研究首次失败30例患者均在术后6个月内，主要由肉芽组织和/或瘢痕组织过度增生引起。同时因手术损伤、术中出血渗出、鼻部炎性反应等，也可导致组织过度增生而引起造瘘口闭锁。
在再手术治疗中，一些学者制作“U”型、“L”型或游离鼻黏膜瓣以实现泪囊瓣与鼻黏膜瓣的对位吻合，同时覆盖裸露骨质，以促进创口愈合，减少造瘘口周围瘢痕增生及肉芽组织形成，提高再治疗成功率。如有学者设计的“U”型瓣，将鼻黏膜瓣修剪成“U”型，可与泪囊瓣切缘的前上方、后方和内下方良好的原位对合，手术成功率高。笔者设计“V”型鼻黏膜瓣适合本地区鼻腔解剖特点，操作简单、可覆盖裸露骨质以及避免游离瓣移位的缺点，可明显促进鼻腔外侧壁和造瘘口周围黏膜上皮化，有利于造瘘口愈合。治疗组的再治疗成功率明显高于对照组(P＜0.05)，同时治疗组肉芽或瘢痕组织增生发生率低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。
总之，在鼻腔泪囊吻合手术中保留“V”型鼻黏膜瓣，能提高再治疗的成功率，有利于造瘘口愈合。
［1］吴文灿，李宇蓉，颜文韬，等.鼻内窥镜微创技术在难治性鼻泪管阻塞治疗中的应用［J］.眼科研究，2007，25(12):950.
［2］孙 平.慢性泪囊炎经鼻内窥镜下行钬激光泪囊鼻腔造孔术［J］.应用医学，2008，1(10):75.
［3］肖满意，黄溥倪，张子曙.鼻泪管支架植入术前数字减影泪道造影的意义［J］.湖南医科大学学报，2010，25(4):416.
