邵雪峰，蒋 挺，李晓君（江苏省太仓市第一人民医院泌尿外科，江苏 太仓 215400）
膀胱过度活动症（Overactive bladder，OAB）是一组以尿急为特征的临床症候群。我国社区中老年男性OAB症状患病率高达26.3%，随年龄增长患病率逐渐增加[1]。50%以上的男性患者OAB症状由前列腺增生（Benign prostate hyperplasia，BPH）及前列腺梗阻（Benign prostate obstruction，BPO）引起[2]。前列腺手术后仍然会有30%～40%的患者存在不同程度的OAB症状[3]。M-受体阻滞剂托特罗定是临床上治疗OAB的一线药物，我们对前列腺电切（Transurethral resection of prostate，TURP）术后OAB症状患者采用托特罗定及萘哌地尔治疗，观察其疗效及不良反应，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选择我院2011年～2012年TURP术后OAB症状患者122例。所有患者手术均由同一术者完成。所有患者通过简单随机化方法分成4组，各组年龄、术前IPSS、QOL、最大尿流率（Qmax）、膀胱逼尿肌不稳定及膀胱感觉过敏比例等指标差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，详见表1。所有患者术前行尿流动力学检查，明确前列腺增生梗阻而行手术。术后拔除导尿管一周内行OABSS评分，将问题3得分在2分以上且总分在3分以上，视为存在OAB症状。排除标准：尿流动力学检查显示膀胱逼尿肌收缩无力，前列腺癌、膀胱癌、尿道狭窄、膀胱结石、输尿管结石、严重尿路感染等引起的OAB症状，以及明显肝肾功能异常者，及托特罗定、萘哌地尔药物过敏或禁忌者。
表1 治疗前各组一般资料比较
1.2 方法：将所有患者随机分为4组。对照组（A组）口服安慰剂；萘哌地尔组（B组）口服萘哌地尔25 mg，2次/d；托特罗定组（C组）口服托特罗定缓释片4 mg，1次/d；联合用药组（D组）口服萘哌地尔25 mg，2次/d及托特罗定缓释片4 mg，1次/d。用药4周后比较各组尿急自评分、夜尿次数、IPSS、QOL、残余尿（PVR）、Qmax的变化。尿急自评分采用5分法[4]：1分为无尿急；2分为轻度尿急但能憋尿；3分为中度尿急只能短时间憋尿；4分为重度尿急无法憋尿；5分为急迫性尿失禁。
1.3 统计学处理：采用SPSS 20.0，各组数据比较采用F检验，组间比较采用q检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
所有患者均完成治疗。四组尿急自评分、夜尿次数、IPSS及QOL差异有统计学意义（P＜0.05）。组间对比结果：B组夜尿次数、IPSS及QOL明显优于A组（P＜0.05），尿急自评分低于A组，差异无统计学意义（P＞0.05）。C组尿急自评分、夜尿次数、IPSS及QOL优于A组（P＜0.05）；与B组相比尿急自评分差异有统计学意义（P＜0.05），其余指标差异无统计学意义（P＞0.05）。D组尿急自评分、夜尿次数、IPSS及QOL明显优于A组、B组（P＜0.05），夜尿次数、IPSS及QOL优于C组（P＜0.05）。四组患者用药后PVR、Qmax差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表2。服药期间A组1例患者出现便秘，不良反应发生率为3.7%（1/27）；B组1例患者出现头昏，不良反应率3.8%（1/26）；C组3例患者出现口干，不良反应率8.8%（3/34）；D组2例患者口干，1例便秘，不良反应率8.6%（3/35）。无患者出现排尿困难、尿潴留，服药后血常肝肾功能均未发现异常，未发生需要停药的严重不良反应。
表2 治疗后各组尿急自评分、夜尿、IPSS、QOL、PVR、Qmax的比较（ ）
表2 治疗后各组尿急自评分、夜尿、IPSS、QOL、PVR、Qmax的比较（ ）
注：与A组比较，①P＜0.05；与B组比较，②P＜0.05；与C组比较，③P＜0.05
项目 A组 B组 C组 D组 P值尿急自评分（分） 3.0±1.1 2.6±1.5 2.1±1.4①② 2.2±1.3①② ＜0.05夜尿（次） 2.8±1.1 2.3±1.4① 2.2±1.0① 1.9±1.3①②③ ＜0.05 IPSS 16.43 ±4.79 14.81 ±5.12① 13.57 ±4.06① 11.57 ±3.65①②③ ＜0.05 QOL 3.40±1.62 2.45±1.49① 2.21±1.23① 1.83±0.97①②③ ＜0.05 PVR（ml） 10.6±4.71 9.3±4.95 12.2±4.36 10.7±5.52 ＞0.05 Qmax（ml/s） 21.55±6.20 23.07±7.86 19.61±5.82 22.19±6.67 ＞0.05
3 讨论
BPO引起的下尿路症状（Lower urinary tract symptoms，LUTS）中，包含了储尿期OAB症状及排尿期梗阻症状。临床医师往往注重于解除排尿梗阻，而梗阻解除后OAB症状仍有较高的发生率，治疗起来较为棘手。TURP术后OAB包括：①术后早期膀胱痉挛，可能与术前存在OAB症状、术后导尿管的牵拉压迫、冲洗液的刺激、血凝块的刺激等因素有关。②拔除导尿管后持续存在的OAB症状，可能原因包括手术未有效解除BPO，术后出现并发症如尿道狭窄，BPO继发膀胱功能异常等。研究显示，30%～60%的BPO患者会出现OAB症状，膀胱出口梗阻导致膀胱肥厚和缺血、膀胱去神经化导致的超敏是OAB症状产生的主要机制。本研究中患者术前均行尿流动力学检查明确LUTS/OAB症状是由BPO引起，TURP术后Qmax、PVR基本恢复正常，表明术后BPO得到了有效解除，OAB症状持续存在与膀胱功能异常有关。
CUA指南指出，对于梗阻已经解除但OAB症状不缓解的患者，可按OAB进一步治疗。托特罗定作为OAB治疗的一线药物，能够抑制由副交感神经兴奋、M受体介导的膀胱逼尿肌收缩的作用，具有膀胱选择性高、不良反应低、患者依从性高等优点。Kaplan等对745例OAB患者（除外膀胱出口梗阻）进行的一项随机双盲对照研究显示，托特罗定可有效改善OAB患者尿急尿频等症状，显着提高患者的生活质量[5]。Roehrborn等的研究显示，托特罗定可有效减少OAB患者急迫性尿失禁的发生率[6]。
研究显示，膀胱逼尿肌以介导舒张的β-受体占主导，介导收缩的α1-受体含量较低，其中α1D亚型约为α1A的2倍，当膀胱出口梗阻的情况下，逼尿肌α1D受体上调[7]。动物实验发现α1D受体基因敲除的小鼠排尿次数减少，每次排尿量增加，膀胱容积增加，排尿间隔延长[8]。萘哌地尔是对α1D受体选择性最强的高选择性α1D/A受体拮抗剂，通过阻断膀胱逼尿肌α1D受体，使逼尿肌收缩延迟，增加诱发逼尿肌收缩时膀胱容量，改善储尿期症状。临床研究表明，萘哌地尔可有效减少BPH患者夜尿量[9]。
在本研究中，托特罗定组尿急、夜尿次数较对照组有明显改善，IPSS、QOL评分明显优于对照组，证明托特罗定治疗TURP术后OAB症状效果良好。萘哌地尔组有效降低了夜尿次数，IPSS及QOL评分也相应地优于对照组，符合国内外相关研究结果。对结果进一步分析，TURP术后单用托特罗定或萘哌地尔均可有效减轻OAB症状，托特罗定在减轻尿急症状方面更有优势。联合用药可同时阻断逼尿肌M-受体及α1D受体，疗效明显优于单药治疗。托特罗定组及联合用药组共5例患者出现口干，1例便秘，考虑与托特罗定相关，不良反应率与其他报道相仿。萘哌地尔组1例患者头昏，无服药后体位性低血压症状，不能肯定是否与药物相关。因此，TURP术后单用或联合托特罗定及萘哌地尔，具备较高地安全性。
笔者认为，BPO患者多合并继发性OAB症状，TURP术后OAB症状可能持续存在。在排除逼尿肌收缩无力、术后膀胱出口梗阻解除的情况下，针对持续存在的OAB症状采用托特罗定及萘哌地尔治疗，具有较好的疗效及安全性。
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[5] Kaplan A,Claus G,Roehrborn R,et al.Tolterodine extended release improves overactive bladder symptoms in men with overactive bladder and nocturia[J].Urology,2006,68(2):328.
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