宋晓侠，李红英 (陕西省凤翔县医院五官科，陕西 凤翔 721400)
慢性肥厚性鼻炎是耳鼻喉科临床常见、多发病，鼻腔通气不畅是慢性肥厚性鼻炎的最主要症状，下鼻甲增生肥大，是引起鼻通气阻力增高的重要原因，为了增宽鼻道，对下鼻甲施行的手术方式有多种多样，包括:硬化剂注射、下鼻甲部分切除及黏膜下部分切除、激光手术、电动器械辅助手术、外移骨折手术、下鼻甲整形及射频手术等，鼻科专家评论认为黏膜下切除或骨折外移术即能保护鼻腔黏膜功能，又能缩小下鼻甲体积增宽总鼻道，并且术中出血少，术后恢复快，是目前理想的下鼻甲手术方式［1］。近年来，随着鼻内窥镜技术带来的微创、功能性手术概念在基层医院的普及［2］，笔者通过对58例经鼻内镜下下鼻甲骨折外移术的观察，有同样体会，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料:收集我院于2011年9月～2013年3月下鼻甲肥大经药物治疗及硬化剂注射治疗效果不佳的成年慢性肥厚性鼻炎患者58例，其中男38例，女20例，年龄21～55岁，病程6个月～10年，所有患者均未并发鼻窦病变。58例患者施行经鼻内镜下鼻甲骨折外移术，其中双侧手术者42例，与鼻中隔矫正术同时实施单侧肥大下鼻甲手术16例，疗效判定时间为术后2～3个月。
1.2 器械准备:0度鼻内窥镜、鼻中隔剥离器及常规鼻腔手术器械。
1.3 手术方法:术前3天呋喃西林麻黄碱液滴鼻，3次/d;术前1天，剪鼻毛、冲洗鼻腔;手术开始前鼻内镜下用1%丁卡因(按1∶100 000的比例加入1%肾上腺素液)15 ml浸湿之棉片做鼻腔黏膜表面麻醉3次，每次间隔2 min，取出麻药棉片后，以1%利多卡因1 ml注射于下鼻甲中后段作局部浸润麻醉，不切开鼻甲黏膜，置鼻中隔剥离器于下鼻道，从下鼻甲外侧面向内侧抬起下鼻甲骨，使下鼻甲骨的上缘形成由前向后的轻度骨折线，此时能听到骨嚓音，将鼻中隔剥离器移至下鼻甲内侧面向外侧用力推压，当听到骨折折断声时即可见总鼻道已明显增宽，有3例患者下鼻甲的中后部太硬而未能压折，改用长直血管钳骨折之，鼻道通畅，术毕在下方总鼻道留置膨胀止血海绵填塞24～48 h。
1.4 术后处理:口服抗菌素2周，24～48 h后取除鼻腔填塞物，行鼻腔冲洗，1次/d，持续2周，定期鼻内镜下复查，观察下鼻甲黏膜肿胀消退情况及鼻道通畅程度。
1.5 疗效判定:显效:患者自觉鼻阻塞症状消失，鼻腔通气良好，前鼻镜检查能看到中鼻甲前下端，从下鼻道通过后鼻孔可看到部分鼻咽后壁黏膜。改善:患者自觉鼻阻塞症状较术前减轻，鼻腔通气功能改善，前鼻镜检查能看到中鼻甲前下端，但经下鼻道看不到鼻咽后壁黏膜。无效:患者自觉鼻阻塞症状无缓解，鼻腔通气较术前无改善，前鼻镜检查看不到中鼻甲前下端和鼻咽后壁黏膜。
2 结果
28例患者58侧手术术后定期随访3个月，下鼻甲骨折外移术显效 41例(70.7%)，改善 15例(25.9%)，无效 2例(3.4%)，显效者与改善者共56例，有效率为96.6%。术中单侧出血量不超过1 ml，术后无1例发生出血、泪道不通、鼻腔粘连、继发萎缩性鼻炎等下鼻甲术后并发症，仅有1例30岁女性双侧手术患者，术后外鼻部皮下轻度淤血，15 d后完全吸收。
3 讨论
下鼻甲是鼻腔重要解剖结构，其附着于鼻腔外侧壁下段，凸面朝向鼻中隔，上缘与面颅骨紧密附着，下缘游离，使下鼻道穹窿上方形成一较宽的“拱顶”，占据鼻腔一部分空间却无助于鼻腔通气功能;下鼻甲黏膜下组织内血管丰富，重要参与鼻甲生理周期变化及上气道阻力变化，而慢性肥厚性鼻炎患者临床非常多见，治疗不及时可并发副鼻窦及下气道病变。近年来随着鼻内镜外科技术的拓展、应用，上下气道疾病的关联已经成为共识，鼻腔在上气道阻力形成过程的源头作用，而逐渐为大家所认识，因此，缓解鼻腔阻力的治疗，在消除上气道阻力的治疗中，首当其冲并尤为重要，而鼻腔阻力的组成中，仍以“鼻阈”处为主［3］，肥大的下鼻甲，偏曲的鼻中隔为主要导致鼻阻力增高的病变，因此，缩小下鼻甲体积、矫正偏曲的鼻中隔对恢复鼻腔正常气流动力学尤为重要。慢性肥厚性鼻炎患者，肥大的下鼻甲对血管收缩剂反应差，以往的黏膜、黏膜下切除、微波、激光烧灼治疗措施均对黏膜生理功能有破坏，从而影响鼻腔的正常生理功能(过滤、加温、保湿、反射调节等)［4］，且有后遗萎缩性鼻炎之虞。只有下鼻甲骨折外移术避免了损伤黏膜功能的缺点，合理变换了鼻腔的通气空间，消除了上气道阻力，是微创的生理性手术;另外，该手术方式鼻腔黏膜面无创口，无术后鼻腔出血并发症担忧，患者可门诊观察，其更容易接受。因此，笔者认为该术式是一种微创、便捷、有效的功能性手术，值得基层医院临床推广、应用。
［1］ 许 庚，杨钦泰，徐 睿，等.对下鼻甲手术的评价［J］.耳鼻咽喉-头颈外科，2003，10:197.
［2］ 李 峰.鼻内镜下手术治疗慢性鼻窦炎临床疗效分析［J］. 吉林医学，2013，34(7):4327.
［3］ 姜鹤群，蔡春春，张 林，等.鼻瓣区的鼻中隔偏曲矫正术［J］.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2012，8:375.
［4］ 韩德民，周 兵.鼻内镜外科学［M］.第2版.北京:人民卫生出版社，2012:194.
