张耀芹
（响水县人民医院麻醉科，江苏 盐城 224600）
老年高血压患者存在不同程度的血管重构，血管调节功能减退及小动脉粥样硬化，静息状态下，老年患者血流动力学尚可维持相对稳定，但全身麻醉、手术侵入性操作、气管插管及拔管等均会导致患者血流动力学波动，影响患者的循环、呼吸、神经等系统，从而出现围术期心脑血管意外，因此，对老年高血压患者的手术麻醉提出了更高的要求[1]。咪达唑仑具有典型的苯二氮卓类药理活性，有明显的镇静、抗焦虑作用，但是经静脉注射会对呼吸产生一定的抑制作用，不利于患者生命体征的维持[2]。右美托咪定则是一种α2肾上腺素受体激动剂，具有高选择性、高特异性，对α2肾上腺受体亲和力较高，可对行气管插管或机械通气的全身麻醉手术患者产生镇静作用，能够维持血流动力学稳定，发挥镇痛的作用，增强麻醉效果[3]。本研究旨在探讨小剂量右美托定在老年高血压手术患者围麻醉期的应用效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料选取2020年3月至2021年3月于响水县人民医院进行胃肠腹部择期手术的50例老年高血压患者，按照随机数字表法将其分为两组，各25例。对照组患者中男性13例，女性12例；年龄65～74岁，平均（69.26±2.15）岁；高血压病程1～12年，平均（5.31±2.43）年；美国麻醉医师协会（ASA）[4]分级： Ⅱ级8例， Ⅲ级9例， Ⅳ级8例。观察组患者中男性15例，女性10例；年龄65～74岁，平均（68.89±2.66）岁；高血压病程1～12年，平均（5.12±2.24）年；ASA 分级： Ⅱ级 9 例， Ⅲ级 10例， Ⅳ级6例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），组间具有可比性。纳入标准：入组患者均行手术治疗，年龄≥ 65岁；具有高血压病史，且未使用降压药物时收缩压（SBP） ≥ 140 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）或舒张压（DBP） ≥ 90 mmHg；术前规律服药，血压控制良好者；无右美托咪定、咪达唑仑药物过敏史及禁忌证者等。排除标准：伴有自身免疫系统疾病者；严重肝、肾功能异常者；重症肌无力患者等。患者或家属均签署知情同意书，研究经院内医学伦理委员会批准。
1.2 麻醉方法进入手术室后，所有患者进行血压、脉搏、心电图及血氧饱和度（SpO2）等常规监测，开放静脉通道。术前30 min常规给予盐酸戊乙奎醚注射液（锦州奥鸿药业有限责任公司，国药准字H20163223，规格：2 mL∶2 mg）1 mg肌肉注射。麻醉诱导前对照组患者给予咪达唑仑，取咪达唑仑注射液（江苏恩华药业集团有限公司，国药准字H10980025，规格：2 mL∶10 mg）静脉推注2～3 mg，以0.05 mg/(kg·h)速率静脉滴注；观察组患者给予右美托咪定麻醉，取盐酸右美托咪定注射液（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20090248，规格：2 mL∶200 μg）2 mL加入到48 mL的0.9%氯化钠注射液中进行稀释至浓度为4 μg/mL，摇匀后以0.5 μg/kg体质量缓慢静脉滴注。两组患者麻醉诱导：枸橼酸芬太尼注射液（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字 H42022076，规格：2 mL∶0.1 mg）2 μg/kg体质量、丙泊酚乳状注射液（广东嘉博制药有限公司，国药准字H20051842，规格：20 mL∶200 mg）1～2 mg/kg体质量、注射用维库溴铵（北京世桥生物制药有限公司，国药准字H20084050，规格：4 mg）0.1 mg/kg体质量，气管插管后采用麻醉机（北京航宇思达科技发展有限公司，型号：OHMEDA7900），设定参数：呼吸频率80～12次/min，潮气量为6～8 mL/kg体质量，吸入氧浓度为60.0%，呼气末正压通气5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），呼吸比为1∶2，并维持呼吸末二氧化碳分压为40 mmHg，麻醉维持给予1%～2%吸入用七氟烷（上海恒瑞医药有限公司，国药准字H20070172，规格：120 mL/瓶）吸入，间断追加注射用苯磺顺阿曲库铵（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20090202，规格：5 mg/支）0.05 mg/kg体质量，枸橼酸芬太尼注射液0.05～0.1 mg/kg体质量维持麻醉，麻醉过程中确保患者脑电双频指数在40～60。
1.3 观察指标①麻醉效果。分别于麻醉后5、10 min采用Ricker镇静 - 躁动评分量表（SAS）[5]评估两组患者躁动、镇静情况，躁动计分标准：1分为呼之不应；2分为深度镇静；3分为镇静易唤醒；4分为安静且合作；5分为躁动能劝止；6分为躁动不能劝止；7分为过度躁动。Ramsay镇静评分[6]标准：1分不安静，躁动不安；2分完全清醒，安静合作；3分为嗜睡，仅对指令有反应；4分为睡眠状态，能唤醒；5分为入睡，对较强刺激有反应；6分为深睡状态，难以唤醒。评分越高，镇静程度越深，2～4分为镇静满意。②血压水平。记录两组患者麻醉前（T0）、气管插管后即刻（T1）、气管插管后5 min（T2）、气管拔出5 min（T3）的SBP、DBP变化。③记录两组T0、T1、T2、T3的心率（HR）、SpO2水平变化。④记录两组患者围术期恶心呕吐、心悸、低血压、呼吸抑制等不良反应的发生情况。
1.4 统计学方法采用SPSS 20.0统计软件处理数据，计数资料以[ 例(%)]表示，行χ2检验；计量资料以(±s )表示，行t检验，多时间点比较采用单因素方差分析。以P＜ 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 麻醉效果两组患者麻醉5 min后SAS评分和Ramsay镇静评分比较，差异均无统计学意义（均P＞ 0.05）；与麻醉5 min后比，麻醉10 min后两组患者的SAS评分均显着降低，且观察组降低显着，而两组患者的Ramsay镇静评分均显着升高，且观察组升高显着，差异均有统计学意义（均P＜ 0.05），见表1。
表1 两组患者麻醉效果比较 ( ±s ,分 )
表1 两组患者麻醉效果比较 ( ±s ,分 )
注：与麻醉5 min后比，*P＜0.05。SAS：Ricker镇静 - 躁动评分量表。
组别 例数SAS评分 Ramsay镇静评分麻醉5 min后 麻醉10 min后 麻醉5 min后 麻醉10 min后对照组 25 2.63±0.47 1.82±0.61* 2.38±0.51 3.07±0.65*观察组 25 2.75±0.56 1.20±0.43* 2.40±0.68 3.64±0.28*t值 0.821 4.154 0.118 4.027 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05
2.2 血压水平T0～T3时两组患者的SBP水平呈逐渐下降趋势，DBP水平先下降后升高，且T2、T3时观察组患者SBP、DBP水平及T1时观察组患者DBP水平均显着高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜ 0.05），见表2。
表2 两组患者围麻醉期血压水平比较( ±s , mmHg)
表2 两组患者围麻醉期血压水平比较( ±s , mmHg)
注：与T0时比，#P＜0.05；与T1时比，△P＜0.05；与T2时比，▲P＜0.05。SBP：收缩压；DBP：舒张压。1 mmHg=0.133 kPa。
SBP组别 例数DBP T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3对照组 25 135.23±18.55 121.02±18.72#115.45±16.34#111.52±13.18#△ 87.46±14.43 63.20±9.60# 60.12±8.75# 64.37±8.55#观察组 25 136.56±19.20 133.15±33.58 130.96±16.66 125.60±14.02# 88.03±14.48 70.65±9.58# 67.80±8.78# 73.42±9.64#▲t值 0.249 1.578 3.323 3.659 0.139 2.747 3.098 3..512 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05
2.3 血流动力学T0～T3时两组患者HR水平均呈逐渐降低趋势，且两组间及T0～T2时观察组患者HR水平组内比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；T0～T3时对照组患者SpO2水平呈先降低后升高趋势，观察组患者呈逐渐升高趋势，但两组间、组内比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表3。
表3 两组患者血流动力学指标水平比较( ±s )
表3 两组患者血流动力学指标水平比较( ±s )
注：与T0时比，#P＜0.05；与T1时比，△P＜0.05；与T2时比，▲P＜0.05。HR：心率；SpO2：血氧饱和度。
SpO2(%)T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3对照组 25 80.43±9.68 74.20±17.27 70.19±14.38#67.32±13.27# 95.86±2.74 95.70±1.20 95.65±1.50 96.83±0.86观察组 25 81.00±9.75 78.67±14.52 75.34±17.40 73.86±14.28# 95.42±2.71 95.67±1.08 96.18±0.46 96.46±0.48 t值 0.207 0.991 1.141 1.677 0.571 0.093 1.689 1.878 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 HR(次/min)组别 例数
2.4 不良反应围术期观察组患者不良反应总发生率显着低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表4。
表4 两组患者不良反应发生情况比较[ 例(%)]
3 讨论
高血压患者由于主动脉和周围动脉弹性降低，血管自身调节功能减退，血压代偿性能力降低，当手术刺激引起应激反应时，对循环系统改变的适应及代偿能力明显不足，更易出现血压波动，尤其对于老年患者，应激反应更明显，更易诱发心、脑血管等严重并发症，且老年患者对麻醉药物的循环抑制作用更敏感，因此选择适当的镇静剂，不仅可以降低老年高血压手术患者围麻醉期心脑血管不良事件的发生率，还可以提高手术安全性。咪达唑仑能够松弛肌肉，降低神经兴奋性，可抗惊厥、抗焦虑，促进睡眠，但是对老年患者静脉滴注该药物后可出现呼吸容量与呼吸频率降低，出现呼吸抑制[7]。
右美托咪定对中枢α2肾上腺素受体激动的选择性强，与脊髓内的α2受体结合，激动突触前膜α2与后膜受体，促使突触后神经细胞兴奋，抑制去甲肾上腺素的释放，缓解神经末梢对刺激的敏感性，阻断神经向中枢神经系统的信号发送，终止机体传导疼痛信号，产生镇痛作用，从而缓解患者焦虑情绪，达到镇静效果，对呼吸无抑制作用[8]。右美托咪定还具有神经保护功能，可延缓谷氨酸的过量释放，减少或抑制神经细胞凋亡，调整伤害性神经递质，从而起到器官保护的作用[9]。此外，右美托咪定有造成心动过缓及低血压的可能，这可能与给药方式及输注速度有关，本研究采用缓慢滴注小剂量右美托咪定的方式给药，能减少对迷走神经的刺激，缓解患者迷走神经的紧张性，还能避免停药后患者血压及血浆中儿茶酚胺浓度的升高，有效减少患者不良反应发生[10]。本研究结果显示，麻醉10 min后，相较于对照组，观察组患者SAS评分显着降低，Ramsay镇静评分显着升高，观察组患者不良反应总发生率显着低于对照组，表明相比于咪达唑仑，小剂量右美托咪定应用于老年高血压手术患者手术中，麻醉效果更优，且安全性更高。
右美托咪定具有较好的镇痛效果，可明显减少手术麻醉剂用量，临床试验以≥ 1 μg/kg体质量静脉滴注，结果表明，该剂量会造成患者反射性血压升高[11]。故本研究采用小剂量静脉滴注，可抑制交感神经活性，减少交感神经发放冲动，减少机体压力感受器发放的冲动对延髓腹外侧区、孤束核系感觉神经核的投射；右美托咪定作用于交感神经节，降低机体对静脉穿刺的敏感性，均衡阻断老年高血压手术患者体内的α受体与β受体，促使分布于机体下丘脑、脑干腹前外侧、神经元质膜的I1受体兴奋，抑制外周交感神经末梢对去甲肾上腺素的释放，使得去甲肾上腺素的水平降低，导致外周血管舒张，降低大脑内5- 羟色胺水平，防止交感神经张力反射性增加，可以控制患者血压波动[12]。本研究中，T2、T3时观察组患者SBP水平均显着高于对照组，T1、T2、T3时观察组患者DBP水平均显着高于对照组，表明右美托咪定可有效控制高血压患者围麻醉期的血压水平。
在围术期，插管、手术刺激、拔管等因素将对患者产生刺激，从而影响心血管系统循环功能的稳定性，导致血流动力学不稳定，增加老年患者围术期风险。右美托咪定可诱导α2肾上腺素受体介导的促心肌存活蛋白激酶的表达，舒张血管平滑肌，抑制心肌细胞凋亡，诱导自主神经调节，促进心肌细胞的氧供需平衡，从而保护患者心肌功能，稳定手术中的血液动力学水平[13]。本研究数据显示，T0～T3时两组患者HR水平均呈逐渐降低趋势，且两组间及T0～T2时观察组患者HR水平组内比较，差异均无统计学意义；T0～T3时对照组患者SpO2水平呈先降低后升高趋势，观察组患者呈逐渐升高趋势，但两组间、组内比较，差异均无统计学意义，表明相比于咪达唑仑，小剂量右美托咪定能够稳定患者围术期血流动力学水平，减少围术期风险。
综上，在老年高血压手术患者中，应用小剂量右美托咪定的麻醉效果优于咪达唑仑，且能够在围麻醉期有效控制患者的血压水平和血流动力学水平，减少不良反应的发生，值得临床推广应用。
