屠 娟，应康杰
（兰溪市人民医院骨科，浙江 金华 321100）
胫骨平台骨折是一种常见的主要以膝关节活动障碍、肿胀疼痛等症状为临床表现的骨科疾病。现阶段，传统切开复位内固定是临床治疗胫骨平台骨折常用的手术方式之一，其可通过切开复位、内固定等措施缓解患者的临床症状，控制病情进展，但其在临床应用中对患者造成的创伤较大[1]。微创切口钢板内固定具有创伤小、恢复快等特点，临床上常被用于肱骨近端骨折、股骨髁上骨折等疾病的治疗中，且现已取得了良好的临床效果[2]。多元化康复模式主要是通过各种不同的康复指导，为患者提供全面、科学、个性化的护理服务，以提高护理质量，进而促进患者恢复[3]。基于此，本研究旨在探讨微创切口钢板内固定联合多元化康复模式干预对胫骨平台骨折患者血清胰岛素样生长因子-1（IGF-1）、骨钙素（BGP）、转化生长因子 β1（TGF-β1）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-1β（IL-1β）、白细胞介素-8（IL-8）水平的影响，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 采用随机数字表法将2019年1月至2021年1月期间于兰溪市人民医院就医的66例胫骨平台骨折患者分为对照组和试验组，每组33例。对照组患者中男性18例，女性15例；年龄21～66岁，平均（34.84±8.78）岁；受伤至入院时间3～48 h，平均（27.74±7.57） h；骨折部位：左侧17例，右侧16例。试验组患者中男性19例，女性14例；年龄20～66岁，平均（34.67±8.84）岁；受伤至入院时间3～46 h，平均（27.64±7.74） h；骨折部位：左侧18例，右侧15例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间可比。纳入标准：符合《临床骨科诊断与治疗》[4]中的相关诊断标准者；单侧骨折者；经X线检测确诊为胫骨平台骨折者；手术指征明确者等。排除标准：病理性骨折者；患有膝关节功能障碍、半月板损伤、韧带损伤或患膝有手术史者；具有凝血功能障碍者等。本研究已取得院内医学伦理委员会批准，患者及家属签署知情同意书。
1.2 手术与护理方法
1.2.1 手术方法 予以对照组患者传统切开复位内固定进行治疗：于患者患侧膝关节内侧或外侧作一8～10 cm的切口，将胫骨平台充分暴露，切开关节囊，复位骨折端，予以解剖锁定金属板内固定（胫骨外侧平台骨折），或胫骨近端内侧进行T型锁定板内固定（内侧平台骨折），若患者伴有韧带、半月板损伤，则术中一并给予修复处理。予以试验组患者微创切口钢板内固定进行治疗：于患者患侧膝关节前外侧作一小切口，置入关节镜（杭州桐庐医疗光学仪器有限公司，型号：GJJ-E），观察患者骨折情况，将骨折碎片和瘀血（关节内）进行常规清除，使用氯化钠溶液冲洗关节腔，于胫骨结节外下方与关节平面下3 cm位置作一切口，约2 cm，使用空心钻钻入骨中，将塌陷骨折的骨片使用顶推器顶起，予以复位操作，于皮下放置钢板，与关节面保持平行，安放克氏针，依据患者情况，用内固定螺钉固定。术后均给予两组患者常规抗感染治疗，抬高患肢，且术后定期随访6个月。
1.2.2 护理方法 随访期间给予两组患者多元化康复模式进行干预：①多元化健康教育。护理人员需与患者及时沟通交流，并积极对患者讲解疾病相关知识，以及术后注意事项、康复治疗等内容，同时进行教育指导，保持联系和沟通，及时提供咨询服务，以满足不同患者的需求。②多元化功能锻炼。根据患者情况制定活动训练计划，术后2～7 d，予以被动锻炼为主，对患者进行按摩，15～20 min/次，1次/d，鼓励并协助患者进行关节被动屈伸活动、伸长收缩训练，待患者恢复良好后，以患者耐受为宜，进行主动康复锻炼，如床边站立、原地踏步、步态训练、膝关节主动伸屈练习等；术后14～21 d，予以伸展、步行、上下楼梯等主动锻炼为主；术后4～8周，以患者耐受为宜，逐渐增加屈伸范围与速度；术后5～12周，护理人员通过视频、电话等方式指导患者训练肌力抗阻力、负重与行走等；术后4～6个月，护理人员鼓励患者从事家务劳动、体育活动，康复期间遵循渐进化、个性化、全面性的原则。③多元化生活指导。根据患者情况设计健康营养食谱，鼓励患者养成良好的生活习惯。④多元化服务指导。依据患者需求，提供情志调护服务，指导患者妥善管理自我情绪，建立康复治疗的信心，对有需要者提供康复服务。两组患者均连续干预6个月。
1.3 观察指标 ①临床指标。统计并比较两组患者术中失血量、切口长度、骨折愈合时间、住院时间。②膝关节功能恢复情况。术前与术后6个月使用等速测力系统测量两组患者伸膝最大角度、屈膝最大角度；采用美国特种外科医院（HSS）[5]评估患者膝关节恢复情况，满分100分，评分越高，膝关节功能恢复越好。③血清IGF-1、BGP、TGF-β1水平。采集两组患者术前与术后7 d空腹静脉血5 mL，经3 000 r/min转速离心10 min后取血清，使用酶联免疫吸附实验法检测血清IGF-1、BGP、TGF-β1水平。④术前与术后 7 d 炎性因子（TNF-α、IL-1β、IL-8）水平。血样采集方法、血清制备方法及检测方法同③。⑤并发症。统计并比较两组患者随访期间发生畸形愈合、感染、骨折延迟愈合等并发症情况。
1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计量资料、计数资料分别以(±s)、[例(%)]表示，两组间比较分别采用t、χ2检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床指标 试验组患者术中失血量少于对照组，骨折愈合时间、住院时间、切口长度均短于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。
表1 两组患者临床指标比较(±s)
表1 两组患者临床指标比较(±s)
组别 例数 术中失血量(mL) 切口长度(cm) 骨折愈合时间(周) 住院时间(d)对照组 33 143.89±22.57 9.47±1.39 15.48±3.54 15.39±2.58试验组 33 118.78±13.58 2.64±0.18 12.75±2.42 10.47±1.75 t值 5.476 27.993 3.657 9.066 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05
2.2 膝关节功能恢复情况 术后6个月两组患者伸膝最大角度、屈膝最大角度与术前比均增大，HSS评分与术前比升高，且试验组伸膝最大角度、屈膝最大角度均大于对照组，HSS评分高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表 2。
表2 两组患者膝关节功能恢复情况比较(±s)
表2 两组患者膝关节功能恢复情况比较(±s)
注：与术前比，*P＜0.05。HSS：美国特种外科医院。
组别 例数伸膝最大角度(°) 屈膝最大角度(°) HSS评分(分)术前 术后6个月 术前 术后6个月 术前 术后6个月对照组 33-0.18±0.05-0.42±0.09* 56.37±6.48 102.47±12.17* 32.25±5.69 71.52±7.26*试验组 33-0.17±0.04-0.75±0.18* 56.76±6.75 147.38±15.34* 33.85±5.78 86.46±8.41*t值 0.897 9.420 0.239 13.175 1.133 7.725 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05
2.3 血清IGF-1、BGP、TGF-β1水平 与术前比，术后7 d两组患者血清IGF-1、BGP、TGF-β1水平均升高，且试验组高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。
表 3 两组患者血清 IGF-1、BGP、TGF-β1 水平比较 (±s, μg/L)
表 3 两组患者血清 IGF-1、BGP、TGF-β1 水平比较 (±s, μg/L)
注：与术前比，*P＜0.05。IGF-1：胰岛素样生长因子-1；BGP：骨钙素；TGF-β1：转化生长因子β1。
组别 例数IGF-1 BGP TGF-β1术前 术后7 d 术前 术后7 d 术前 术后7 d对照组 33 177.75±17.87 455.48±57.16* 10.38±2.43 17.48±3.13* 243.36±48.63 394.14±49.74*试验组 33 175.83±18.74 583.74±64.37* 10.75±2.72 26.35±3.32* 247.85±45.96 452.36±55.69*t值 0.426 8.559 0.583 11.167 0.385 4.479 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05
2.4 炎性因子 与术前比，术后7 d两组血清TNF-α、IL-1β、IL-8水平均升高，但试验组低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表4。
表4 两组患者炎性因子水平比较(±s)
表4 两组患者炎性因子水平比较(±s)
注：与术前比，*P＜0.05。TNF-α：肿瘤坏死因子-α；IL-1β：白细胞介素-1β；IL-8：白细胞介素-8。
组别 例数TNF-α(pg/mL) IL-1β(μg/L) IL-8(pg/mL)术前 术后7 d 术前 术后7 d 术前 术后7 d对照组 33 9.73±1.51 15.65±1.33* 2.89±0.36 6.16±0.68* 8.27±1.58 14.37±1.82*试验组 33 9.81±1.56 12.82±1.47* 2.86±0.33 4.42±0.54* 8.16±1.67 10.73±1.64*t值 0.212 8.201 0.353 11.511 0.275 8.535 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05
2.5 并发症 随访期间对照组患者发生畸形愈合3例，感染4例，骨折延迟愈合4例，并发症总发生率为33.33%（11/33）；试验组患者发生畸形愈合1例，感染1例，骨折延迟愈合1例，并发症总发生率为9.09%（3/33），试验组患者并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2= 5.802，P＜0.05）。
3 讨论
胫骨平台骨折是常见的累及膝关节内的损伤，主要是由摔伤、车祸伤、重物压伤等因素导致，如果不能得到有效的治疗，可能出现创伤性关节炎、关节僵硬等并发症，严重者导致长期疼痛甚至残疾。传统切开复位内固定主要是通过恢复骨折端的解剖关系，以改善患者病情，该术式具有操作技术简单、不需要外固定，可以较早地开始关节功能的锻炼等特点，但切口比较长，影响美观，且易发生畸形愈合、感染等并发症[6]。
微创切口钢板内固定主要是通过在骨折区远端作小切口，进行插入内固定钢板，有利于减轻手术对患者造成的二次损伤，促进患者膝关节功能恢复，增大伸、屈膝最大角度，改善临床指标，降低并发症发生率[7]。多元化康复模式主要是通过对患者实施多元化、综合性的强化护理措施，满足患者康复锻炼期间的各方面需求，进而有利于促进患者恢复，提高其康复效果[8]。本研究中，试验组患者术中失血量少于对照组，骨折愈合时间、住院时间、切口长度均短于对照组，伸膝最大角度、屈膝最大角度均大于对照组，HSS评分高于对照组，并发症总发生率低于对照组，提示微创切口钢板内固定联合多元化康复模式干预可缩短手术、住院时间，减少出血量，从而促进胫骨平台骨折患者膝关节功能的恢复，且安全性较高，利于病情恢复。
IGF-1、TGF-β1能够诱导软骨细胞、成骨细胞及间充质干细胞增殖，增加骨折端的血供；BGF能够增强成骨活性，并修复骨损伤，故其水平升高可促进骨折愈合，加快病情好转。微创切口钢板内固定经小切口从肌肉与骨膜间的隧道穿入，不显露粉碎骨折部位，保护骨折愈合的环境，同时对骨折周围软组织、骨膜及膝关节的侧方支持带剥离少，保护膝关节的稳定性，从而为骨折愈合提供了有利条件[9]。本研究结果显示，试验组患者血清IGF-1、BGP、TGF-β1水平均高于对照组，表明微创切口钢板内固定联合多元化康复模式干预可有效促进胫骨平台骨折患者骨折愈合。
TNF-α、IL-1β、IL-8均可用于反映机体内的炎症状态，当机体受到组织创伤等刺激时，其水平可急剧升高，加剧炎症反应进程，促使病情恶化，进而不利于患者骨折的愈合。微创切口钢板内固定主要是通过小切口以进行间接复位，无需剥离软组织与骨膜，可减小组织创伤刺激，进而减轻炎症反应，利于患者术后恢复[10]。多元化康复模式主要是通过术后对患者患侧进行按摩，有效刺激和促进骨折周围的血液循环，进而促使骨折周围血肿快速消退，并改善炎症反应，从而促进骨折愈合，改善预后[11]。本研究结果显示，试验组患者血清TNF-α、IL-1β、IL-8水平均低于对照组，表明微创切口钢板内固定联合多元化康复模式干预可有效减轻胫骨平台骨折患者机体内炎症反应，促进病情恢复。
综上，微创切口钢板内固定联合多元化康复模式干预可有效改善胫骨平台骨折患者临床指标，调节血清IGF-1、BGP、TGF-β1水平，抑制炎症反应，从而促进骨折愈合和患者膝关节功能的恢复，且安全性较高，值得临床推广应用。
