邹 莉 综述，金孝岠 审校 (.皖南医学院研究生学院，安徽 芜湖 4000;.皖南医学院第一附属医院弋矶山医院，安徽 芜湖 4000)
围术期低体温是指人体核心温度低于36℃，全身麻醉低体温的发生通常分为3 个时相，Ⅰ相:不良反应后的第1 个小时，体温通常降低1℃～2℃;Ⅱ相:随后的3 ～4 h 体温继续缓慢下降;Ⅲ相:最终体温处于一个平稳期［1］。维持体温的热能提供包括从环境中获得、基础代谢以及生物学做功，后者包括离子泵的主动转运、生物大分子的合成及肌肉收缩，这些产热的过程可受各种激素的影响。体热的散失形式包括辐射、对流、传导与蒸发，影响因素主要包括外界环境(空气、水等)的温度、皮肤血液循环、皮肤及呼吸道的蒸发等［2］。低体温会对患者产生诸多不利影响，因此，维持围术期体温正常是降低围术期并发症的重要措施。
1 围术期影响体温变化的因素
1.1 室温:当外界环境温度低于体温，人体即通过辐射、传导、对流等形式散失热量。手术室的温度应控制在25℃左右，尽量减少由于室温过低导致患者体温丢失。
1.2 全身麻醉及用药:麻醉及麻醉用药明显损伤正常精确的体温调节，可使体温调节中枢的调节阈值增加0.2 ～4℃，并且损害体温调节反应［2］，所有的吸入麻醉药及静脉麻醉药以其剂量依赖性抑制体温调节。麻醉药物使血管扩张，热量从胸腔及腹腔向四肢分布，再释放到周围环境中，引起体温下降，同时不良反应用药抑制下丘脑体温调节中枢，使机体不能对低体温进行代偿调节。
1.3 椎管内麻醉:除血管扩张引起体内热能的再分布外，下丘脑对被阻滞区皮肤的温度感觉发生变化，错误的判断被阻滞皮区温度升高，从而耐受低温而不发生寒战反应［2］。
1.4 手术:围术期手术区域皮肤的暴露、消毒及手术时间过长，特别是开胸、剖腹及大面积烧伤手术等，均会导致体温丢失。
1.5 液体:由于水的比热大于空气的比热，热量在水中的传播速度远大于在空气中的传播速度，对于相同的温度热量在水中的散失比在空气中大得多［3］。手术操作区域未经加温液体的冲洗，特别是胸腹腔手术及泌尿外科手术如TURP(经尿道前列腺电切术)、PCNL(经皮肾镜超声碎石术)等需要大量液体冲洗，往往伴随着热量的散失。在PCNL 术中使用37℃的灌注液可以有效地减少围术期低体温的发生，降低术后低体温相关不良反应的发生率［4］;在TURP 术中室温冲洗液组与冲洗液加温组术后低体温的发生率分别为95.2%及66.7%［5］。另一方面大量输入冷的液体及未预热的血液制品，也会导致低体温的发生，有数据显示每输入1 L 室温的液体或200 ml 库血，中心温度约下降0.25℃［6］。
2 低体温对围术期的影响
2.1 心肌缺血和心律失常:当中心温度下降1℃，一方面机体耗氧量随之增加，另一方面寒冷刺激使机体内源性儿茶酚胺释放增加，血管收缩，外周血管阻力增加，从而增加心血管负荷，严重时致心肌缺血、心律失常［7］，有动物实验研究表明对照组大鼠的心脑肾等血管阻力大于麻醉保温组［8］。内源性儿茶酚胺释放的增加提高心脏的应激性，当室性心律不齐进展为心室纤颤通常发生在体温接近30℃［7］。
2.2 凝血功能障碍:围术期低体温通过3 个方面影响凝血功能，①血小板功能减弱，有研究表明低温通过影响血小板表面糖蛋白Ib/Ⅸ复合体与von Willebrand 因子的结合而抑制血小板的活化和聚集;②凝血酶功能异常，低温导致肝脏代谢下降，肝功能减弱，使多种肝源性凝血酶及凝血因子生成减少，同时低温影响凝血酶的活性，有数据显示当体温降至35℃时，凝血因子Ⅺ和Ⅻ的活性为正常值的65%，当体温降至32℃时则分别为正常值的17%和32%［9］;③纤溶状态异常，低温时外周血管收缩，血液黏滞度增高，纤溶亢进，最终导致弥散性血管内凝血。维持术中中心温度正常可改善低温引起的凝血功能异常［10］。另有研究表明围手术期低体温显着增加围手术期失血，增加了输血需求，并提高手术伤口感染的发生率［11］。张维峰等［12］研究表明行脾切除断流术的肝炎肝硬化患者围术期保温可有效改善凝血功能，减少手术出血量。
2.3 药物代谢能力下降及麻醉苏醒延迟:低温导致药物代谢速率下降的机制:①多数药物的代谢高度依赖肝、肾血流量，除麻醉本身及麻醉用药等因素可逆的降低肝肾血流量外，围术期低体温也可使肝肾等重要脏器血流量下降，对实验大鼠研究表明麻醉保温组大鼠的心、肾、脑等局部血流量大于对照组［8］;②药物的代谢与相关酶的活性密切相关，温度的变化明显影响酶的活性;③挥发性麻醉药的组织溶解性随体温的下降而提高［13］，故低体温时药物代谢速度减慢，经肝肾排泄的药物半衰期随之延长。体温变化影响肌松药的药代动力学及其在体内的降解代谢过程，对潘库溴铵的代谢动力学的动物实验研究表明当体温下降至29℃时，潘库溴铵的血浆清除率下降了60%［14］。有报道在体外循环术中由于控制性低体温阿曲库铵的清除半衰期由15 min 延长至24 min［15］。另有研究表明低体温影响国产维库溴铵在体内的清除过程，使肌松药总用量明显减少，肌松药的高峰时间、体内作用时间、恢复时间均明显延长［16］。对不良反应术后苏醒延迟影响因素进行Logistic 分析结果提示低体温使组织器官代谢率降低，影响肌肉、肝肾等血流量，影响药物的代谢、酶的活性及与蛋白的结合，影响神经肌肉的敏感性，导致术后苏醒延迟［17］，并延长不良反应气管插管患者拔管时间［18］。
2.4 伤口愈合差，感染发生率升高:低体温加重术后机体蛋白的消耗，抑制伤口的愈合。另一方面低体温引起反应性血管收缩，导致组织相对缺氧，间接抑制中性粒细胞的功能;低体温还可抑制机体T 淋巴细胞功能［19］，从而增加手术部位感染的风险。有文献报道，麻醉期间低体温大白鼠与正常体温大白鼠相比，其中性粒细胞对细菌的吞噬率下降，活性氧水平亦降低［2］，从而延长术后恢复时间。另有动物实验研究表明围术期低体温不利于大鼠结肠吻合口的愈合［20］。
3 如何正确维持正常体温
维持围术期体温正常，贯穿围术期的3 个阶段:术前预保暖及术中、PACU 保暖，保暖方式多种多样，常用的包括:保温棉毯、循环水毯、充气加温毯、术中呼吸机加温加湿、输液冲洗液加温以及室温调节等。有研究表明术前预保温10 min 即可有效减小术中患者中心体温的降低［21］，且25℃室温较21℃的室温更有效预防患者围术期中心体温过低［22］。马挺等［5］对不同保温措施在TURP 术中应用研究表明加压空气调温毯加温比冲洗液加温对预防术中低体温更有效。研究表明使用综合保温措施有利于维持术中体温的稳定，减轻术中的应激反应，预防麻醉恢复期并发症的发生，为手术的成功提供了重要保障［23］。
综上所述，由于围术期低体温对机体产生诸多不良反应，干预性保温措施在临床上的应用愈来愈广泛，维持体温处于合适的范围，既要满足手术要求，又要尽可能减小因体温变化给机体带来的不利影响，体温监测显得尤为重要。认为手术时间超过30 min 即有必要施行预防性体温保护措施，且在麻醉诱导前即应开始，特别是对于长时间、高风险患者的手术，应采用多手段联合预防围术期低体温的发生，从而降低与低温相关的死亡及其他并发症的发生率［24］。术前预保暖的方式、时间，术中合适的室温，综合保温措施联合应用比术中单一保温效果好，但与手术时间和类别的相关性，术后PACU 保暖的适应证、方式及持续时间，仍需要大样本多中心的临床研究来验证。如对呼吸气体加温，初期并不能减少中心体温的降低，但在麻醉诱导75 min 后可明显减小中心体温下降的速度［25］。术中保暖也需要外科医生的配合，如当室温处于25℃，有利于维持患者体温正常，然而大多数外科医生即感到不适。有认为合适的室温比其他保温措施更有效的维持围术期体温正常。也有研究认为维持术中体温＞36℃可能是老年患者术后认知功能障碍(POCD)一个独立危险因素，术后第1天，保温组老年患者POCD 发生率明显高于常规组，术后3 个月两组比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)［26］。总而言之，现阶段术中低体温仍是一个持续存在的问题，积极保温策略的应用，实现体温监测的常规化［27］。对于不同的年龄段、不同的手术类型、不同的麻醉方式，是否需要采取保温措施、采取何种保温措施、维持体温于恰当的范围，尽可能减轻因体温升高或降低带来的不利影响，仍待我们进一步收集临床数据，进行总结分析。
［1］ 李渭敏，章绵华，范林斌，等.麻醉前保温预防妇科腹腔镜手术围术期低温与寒战的观察［J］.临床麻醉学杂志，2007，23(11):933.
［2］ Horosz B，Malec－Milewska M.Methods to prevent intraoperative hypothermia［J］.Anaesthesiol Intensive Ther，2014，46(2):96.
［3］ 庞德春，蒋宗斌.围术期低体温的研究进展［J］.医学综述，2011，17(24):3793.
［4］ 崔士和，蒋 忠，马正良.37℃灌注液预防不良反应下经皮肾穿刺取石术中的低体温［J］.临床麻醉学杂志，2010，26(7):622.
［5］ 马 挺，兰 飞，魏立民.不同保温措施在经尿道前列腺切除中的应用［J］.临床麻醉学杂志，2007，23(10):848.
［6］ Gahyun Kim，Myung Hee Kim，Sangmin M Lee，et al.Effect of pre－warmed intravenous fluids on perioperative hypothermia and shivering after ambulatory surgery under monitored anesthesia care［J］.Journal of Anesthesia，2014，28(6):880.
［7］ 李玉芝，菜茗叶，高 静.围术期低体温及防护［J］.现代预防医学，2005，32(5):531.
［8］ 王景贤，张北奇，于占久.麻醉及体温对大鼠局部血流量和血管阻力的影响［J］.中国病理生理杂志，1990，6(6):511.
［9］ 龚剑锋，朱维铭.低温酸中毒与凝血功能障碍［J］.中国实用外科杂志，2010，30(2):96.
［10］ 仓 静，张俊峰，薛张纲，等.术中保温对食管癌根治术患者凝血功能的影响［J］.中华麻醉学杂志，2006，26(1):35.
［11］ Brauer A，Perl T，Quintel M，Perioperative thermal management:Der Anaesthesist，2006，55(12):1321.
［12］ 张维峰，殷国平，王 佳，等.围术期保温对肝炎肝硬化行脾切除断流术患者凝血功能的影响［J］.临床麻醉学杂志，2012，28(12):1193.
［13］ 刘小颖，吴新民.围术期低体温［J］.中华麻醉学杂志，2003，23:712.
［14］ Heier T，Caldwell JE.Impact of hypothermia on the response to neuromuscular blocking drus［J］.Anesthesiology，2006，104(5):1070.
［15］ Koundourakis E，Hoffmann F，Theisohn M，et al.Pharmacokinetics and pharmacodynamics of atracurium and its metabolite laudanosine in cardiac surgery involving cardiopulmonary bypass with induced hypothermia［J］.Clinical Drug Investigation，1996，12(4):188.
［16］ 温海明，黄文起，代冬梅，等.体温对国产维库溴铵体内清除过程的影响［J］.中华麻醉学杂志，2003，23(3):182.
［17］ 黄 玲，黄 冰，潘灵英，等.不良反应术后苏醒延迟影响因素的Logistic 分析［J］.临床麻醉学杂志，2006，22(7):547.
［18］ 罗永丹.腹部手术全身麻醉患者术中保温的影响分析［J］.吉林医学，2013，34(18):3733.
［19］ 丁素春，张 倩，管 燕，等.围术期轻度低温对患者T 淋巴细胞亚群免疫功能的影响［J］.临床麻醉学杂志，2007，23(11):888.
［20］ De Oliveira JC，de Oliveira CH，de Oliveira HE，et al.Effects of perioperative hypothermia on healing of anastomosis of the colon in rats［J］.International Journal of Colorectal Disease，2013，28(5):705.
［21］ Horn EP，Bein B，B¨ohm R，et al.The effect of short time periods of pre－operative warming in the prevention of peri－operative hypothermia［J］.Anaesthesia，2012，67(6):612.
［22］ Alderson P，Campbell G，Smith AF，et al.Thermal insulation for preventing inadvertent perioperative hypothermia［J］.Cochrane Database Syst Rev，2014，4(6):CD009908.
［23］ Changwei Wei，Yijin Yu，Yi Chen.Impact of warming blood transfusion and infusion toward cerebral oxygen metabolism and cognitive recovery in the perioperative period of elderly knee replacement［J］.Journal of Orthopaedic Surgery and Research，2014，10(9):8.
［24］ Billeter AT，Hohmann SF，Druen D，et al.Unintentional perioperative hypothermia is associated with severe complications and high mortality in elective operations［J］.Surgery，2014，16(14):39.
［25］ Youn Yi Jo，Hong Soon Kim，Young Jin Chang，et al.The effect of warmed inspired gases on body temperature during arthroscopic shoulder surgery under general anesthesia［J］.Korean J Anesthesiol，2013，65(1):14.
［26］ Salazar F，Donate M，Boget T，et al.Intraoperative warming and post－operative cognitive dysfunction after total knee replacement［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2011，55(2):16.
［27］ Jeyadoss J，Thiruvenkatarajan V，Watts RW，et al.Intraoperative hypothermia is associated with an increased intensive care unit length－of－stay in patients undergoing elective open abdominal aortic aneurysm surgery:a retrospective cohort study［J］.Anaesthesia Intensive Care，2013，41(6):59.
