自由体位配合无痛分娩对初产妇分娩的影响

李智慧，覃宝全，黄凤霞 (广东省佛山市南海区第五人民医院，广东 佛山 528231)

分娩疼痛是女性一生中经历的最剧烈的生理疼痛，它可使产妇对分娩产生恐惧感，并对其身心健康造成重大影响，而初产妇的产程相对更长，产痛更难以忍受，这也是近年来剖宫产率直线上升的原因之一。但是，研究表明，实际上经自然分娩的胎儿的身体协调性以及统合能力等很多方面的发育都要比剖宫产的胎儿好很多［1］。为减轻产妇的疼痛，促进自然分娩，降低剖宫产率，我院自2012年1月开始对100例初产妇在第一、第二产程采取自由体位配合腰－硬联合麻醉(CSEA)进行临床动态观察，旨在探讨自由体位配合无痛分娩对初产妇的影响，收到良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选取我院2012年1月～2014年10月在我院住院拟经阴道分娩，主动要求进行分娩镇痛的初产妇，年龄20～35岁，足月，单胎头先露，先露入盆，无胎膜早破，无妊娠合并症、并发症，无分娩镇痛禁忌，胎儿正常的50例作为观察组，采用自由体位配合腰麻－硬膜外联合麻醉(CSEA)。另选相同条件而没有要求分娩镇痛的50例作为对照组，对照组采用传统方法(一般为平卧位待产，截石位分娩，无减痛措施)。两组产妇的年龄、体重、身高、孕周等相关因素的比较均无统计学意义。

1.2 研究方法

1.2.1 自由体位:观察组孕妇在产房待产时，确认没有任何下床活动的禁忌，助产士即指导患者学会并运用自由体位的方法:卧、坐、蹲、走、站、趴等姿势:卧:可平卧，左右侧卧和半卧;坐:坐在床上或分娩球上，两腿分开，上下颠动或左右摇摆骨盆，蹲:双手扶床沿或椅背，两脚分开蹲在地上;走:在待产室附近走动;站:站于床尾，双手扶床沿并臀部左右摆动;趴:抱导乐枕或导乐球半跪趴在床上，助产士实行全程导乐陪产，密切监护母儿情况并做好指导，宫口开大2～3 cm时行CSEA实施分娩镇痛，CSEA成功后30 min，测量产妇心率、血压、呼吸和胎心率正常，麻醉医师排除下肢运动阻滞后，助产士继续鼓励和扶持产妇实施自由体位，至宫口开全后仍取自由体位，但需密切观察胎头下降情况，随时接产，以防产伤。

1.2.2 无痛分娩方法:宫口开大2～3 cm时，取第2、3腰椎或第3、4腰椎间隙穿刺，用腰硬联合穿刺针(25G)经硬膜外腔至蛛网膜下腔成功，将舒芬太尼5ug注入蛛网膜下腔，随后将硬膜外导管置于硬膜外腔向上4 cm，固定后，导管远端接PCA泵行硬膜外自控镇痛。PCA泵盒内镇痛液配制为罗哌卡因120 ml+舒芬太尼45μg+生理盐水100 ml。给药方法:首剂3～5 ml，持续给药2～5 ml/h，患者自控剂量为2 ml。锁定时间为15 min，当宫口扩张至9 cm时停止PCA注药，胎儿娩出后重新开启镇痛泵，至伤口缝合完毕时停止镇痛泵给药。注意固定好硬外管，以防孕妇活动时脱落。

1.3 观察指标:总产程时间、产程中减痛效果、产后2 h出血量、分娩方式、新生儿窒息率。

1.4 疼痛评定方法:在疼痛最剧烈时，按WHO标准及临床表现对产妇的疼痛程度进行分级评估。0级:无痛，安静合作。1级:轻微疼痛，易忍受，可合作;2级:中度疼痛，难以忍受，呻吟不安，合作欠佳;3级:重度疼痛，不能忍受，叫嚷不安，不能合作。0～1级为镇痛有效，2～3级为无效［2］。

1.5 统计学分析:应用SPSS 13.0统计软件，计量资料组间比较用t检验，计数资料组间比较用方差分析χ2，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组镇痛效果比较(见表1):观察组给药后5～10分钟，孕妇主诉疼痛缓解，无恶心呕吐、皮疹、心律紊乱及其他异常。疼痛评定为0～1级的100%。对照组孕妇精神紧张、恐惧、疲劳、食欲不振，其中2级疼痛4例，3级疼痛46例。两组比较差异有统计意义(P＞0.05)。

2.2 两组分娩方式及新生儿窒息率比较:观察组剖宫产率明显比对照组低，阴道分娩率明显高于对照组，两组比较有统计学意义(P＜0.05)。两组新生儿窒息率比较差异无统计意义(P＞0.05)。见表1

表1 分娩方式及新生儿窒息率比较［例(%)］

2.3 两组阴道分娩总产程时间及产后2小时出血量比较(见表2):观察组及对照组分别有8例和16例行剖宫产终止妊娠，不计入例数统计。观察组在总产程平均时间明显短于对照组，两组比较有统计学意义(P＜0.05)。两组产后2 h出血量比较，差异无统计意义(P＞0.05)。

表2 两组总产程时间及阴道分娩产后2小时出血量(±s)

表2 两组总产程时间及阴道分娩产后2小时出血量(±s)

组别 例数 总产程时间(min) 产后2小时出血量(ml)观察组50 293.54±122.38 130.25±31.10对照组 50 389.29±143.57 128.87±32.45 P值＜0.05 ＞0.05

3 讨论

决定分娩的四大因素为产力、产道、胎儿因素和产妇精神心理因素。自由体位有助于以上四大因素。自由体位时腹肌、盆底肌、四肢肌群的收缩力均有所加强，应激状态下肌肉收缩爆发力更突出，可增强产力，促进产程进展，而且子宫离开脊柱趋向腹壁，胎儿纵轴与产轴一致，借助胎儿重力和地心引力的作用，胎头对宫颈的压力增加，反射性引起宫缩加强，使宫颈口扩张，加快产程进展［2－3］;传统卧位使盆骨活动性受限，骨盆相对狭窄、胎头阻力相对增高，胎儿娩出阻力大，使得产程时间增长，并出现继发性宫缩乏力，导致产后出血量增多，并增高手术产率，自由体位可以增加骨盆的倾斜度，加宽骨盆的直径，促进胎儿下降，并由于关节的轻微运动可促使胎儿在产道中转动，使胎头位置与骨盆壁相适应，有利于胎头在骨盆内顺产轴以最小径线下降，减少了胎头俯屈不良，头盆不称的发生;自由体位还可以改善产妇精神状态，缓解分娩疼痛。研究表明，紧张、焦虑能增加人体儿茶酚胺的分泌，使子宫收缩乏力，产程延长，造成难产、产后出血、胎儿窘迫［4－5］。产妇在产程中自由选择舒适的体位，使全身放松，情绪稳定，坐在分娩球上，可以达到按摩、放松盆底肌肉、缓解会阴神经疼痛的作用，并减轻腰背酸痛的情况，同时可以分散对宫缩阵痛的注意力，从而达到精神性无痛分娩的作用;产妇取站立或坐位时，还能避免或减少传统卧位对腹主动脉、下腔静脉和盆腔血管的压迫，从而减少胎儿窘迫发生率。

产妇是分娩过程的主体，产妇精神心理因素对分娩结局有着十分关键的作用，无痛分娩可消除产妇的紧张情绪，通过阻断疼痛刺激的传入及交感神经的传出，松弛盆底肌肉，有助于宫口的扩张及胎头下降，同时，由于疼痛减轻，产妇体力消耗少，在第二产程时更有体力，提高了阴道分娩率。本院采用先是蛛网膜下少量注药，后用微量泵持续硬膜外小剂量给药，而使用的罗哌卡因是一种新型长效局部麻醉药，与布比卡因比较，有不良反应低，持续时间长，并有麻醉和止痛双重作用，且小剂量时即产生运动－感觉阻止分离的特性［6］，而且对子宫胎盘血流无影响。舒芬太尼与芬太尼比较，作用时间更长，呼吸抑制可能性更低，不良反应少，血液浓度稳定。两药联用，镇痛效果更好，可以最大限度地阻滞支配子宫和阴道的感觉神经，并可减少用药量，降低了不良反应，大大提高了分娩镇痛的安全性［7］。

本研究表明，两组镇痛效果比较有明显差异，观察组总产程时间明显短于对照组，观察组阴道分娩率明显高于对照组，剖宫产率明显低于对照组，两组产妇在产后出血、新生儿窒息方面比较，差异无显着性。综上所述，此两种方法联用既减轻产妇的痛苦，坚持以产妇为中心的围产期服务模式，又有能够促进产程的进展，减少胎头俯屈不良，头盆不称的发生，从而减少了剖宫产率，又不会增加新生儿窒息，及增加产后出血量，对保护母婴的安全有着重要的意义，值得推广。

［1］ 尹春艳，周敬珍，吕小燕，等.持续硬膜外阻滞分娩镇痛的子宫收缩和产程特点［J］.南方医科大学学报，2006，26(11):1563.

［2］ 穆华颖.拉玛泽减痛法联合硬膜外麻醉在无痛分娩中的临床观察［J］.河北医药，2011，33(7):1031.

［3］ 黄 玲，周秀荣.自由体位配合分娩球在第一产程的应用研究［J］.吉林医学，2012，33(29):6298.

［4］ 刘俊杰，赵 俊.现代麻醉学［M］.北京:人民卫生出版社，2000:639.

［5］ 梁 勇.腰－硬联合麻醉加PCEA泵自控镇痛无痛分娩100例分析［J］.吉林医学，2011，32(23):4871.

［6］ 宋丽华，尚丽新，曲冬赖，等.硬膜外麻醉镇痛72例临床观察［J］.中国实用妇科与产科杂志，2005，21(10):637.

［7］ 侯慧洁，李庆凯，王 波.连续硬膜外麻醉在无痛分娩中的应用观察30例［J］.中国社区医师·医学专业，2012，8(2):163.