卢智胜，刘武定

(中山市陈星海医院内科，广东 中山 528415)

目前我国居民COPD的患病率较高,加快建立COPD三级防治网络,制定相应的早期干预措施,对减少COPD的疾病负担意义重大[1-2]。但是，现阶段，COPD并未纳入国家的常规慢病管理项目，国内对COPD实施社区管理的地方并不多见，更没有一套成熟、公认的实施方案可供借鉴[3]。2014年我院与辖区内新市社区卫生服务中心组成紧密性医联体，并在本地政府主导下，中心的管理交由医院托管。近两年我院通过对本地区COPD稳定期患者社区管理的现状进行了改进性研究，总结了一套可靠的COPD社区管理模式，并进一步探明其施行价值。本次研究选取2015年6月～2016年6月期间曾在本院及辖下社区卫生站点就诊的98例COPD稳定期患者作为研究对象，对比分析了COPD社区管理模式的实践效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2015年6月～2016年6月期间曾在本院及辖下社区卫生站点就诊的98例COPD稳定期患者作为研究对象，随机分为对照组(n=49)和观察组(n=49)。两组患者均自愿参与本次研究，并签署知情同意书。观察组中，男29例，女20例，年龄41～78岁，平均(59.26±18.63)岁，病程2～7年，平均(4.63±2.45)年。对照组中，男30例，女19例，年龄40～78岁，平均(59.08±19.17)岁，病程2～8年，平均(5.13±3.01)年。两组患者在病程等一般资料方面无显着差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法：对照组患者出院后常规随访1～3次，不作其他干预；观察组患者出院后站点的全科医师团队开始实施COPD社区管理，具体如下：

1.2.1完善管理网络：2014年我院与辖区内新市社区卫生服务中心组成紧密性医联体，辖区内七个居委会均设有至少一间社区卫生服务站点，并统一交由医院托管。基层卫生网络完善，能保证居民在15分钟生活半径范围内享受到各项基本公共卫生服务项目，其相关的社区慢病管理服务经过近年来的不断摸索发展亦相对规范。

1.2.2建立规范化的社区全科医师服务队伍：辖下社区卫生服务站均以全科医师团队模式推行国家基本公共卫生服务，针对社区全科医师服务团队对COPD防治基本知识掌握的不足，参照《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2011年版)》[4]的相关标准，安排综合医院呼吸专业的高年资医生授课，学习COPD临床治疗及管理相关内容。针对COPD稳定期患者社区管理中涉及的诊断、治疗、肺康复、健康教育、饮食控制、运动锻炼等进行的专项培训，以确保管理质量。

1.2.3管理措施：所有患者由所辖社区卫生服务站的全科医师团队建立健康档案，统一制定规范的随访管理工作方案，内容包括：戒烟教育(国际五日戒烟法)、服药督导(依从性及气雾剂的正确使用)、氧疗指导(适应证、方法、注意事项)、康复治疗(个体化呼吸功能锻炼方式的教授及督导)、饮食控制(结合心血管功能制订相对应的饮食指导)等[5]。各站点配置肺功能测量仪等必要设备，观察组由全科团队每月定期上门随访一次，日常有疑问则随时作电话咨询。

1.3观察指标：统计两组患者离院后1年内再次住院次数，同时两组患者均采用生活质量评价量表SF36评估两组患者生活质量情况，评分0～100分，分值越高表明患者生存质量越好，统计两组患者管理1年后生活质量评分情况。

2 结果

观察组离院后1年内再住院次数显着少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组生活质量评分显着高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

分组例数1年内再住院次数(次) 范围 均值 生活质量评分(分) 范围 均值 观察组491～53 54±2 0374～9288 21±6 18对照组492～85 14±3 1267～8979 07±10 03t值4 3586 147P值0 0230 017

3 讨论

临床实践表明，COPD的治疗离不开多方面综合措施的长期干预，患者需要长期的健康管理和社会支持[6-7]。但是，传统社区管理仅仅停留在健康建档、定期随访的浅表层面，缺乏个体化、深入而有针对性的管理细则，导致患者管理依从性偏低，难以真正培养自我管理能力，总体管理效果并不理想[8]。伴随着基层医疗卫生事业的深化发展，社区医务人员的慢病管理意识和能力不断得到培训增强，对COPD患者进行系统的社区管理得以实现。

借助本地区日趋稳定、成熟的基层医疗卫生网络，本院得以开展此项研究，并总结了一套COPD的社区管理模式。本次研究对COPD社区管理模式实践效果分析发现，观察组离院后1年内再住院次数(3.54±2.03)显着少于对照组(5.14±3.12)，且观察组生活质量评分(83.21±9.18)显着高于对照组(79.07±10.03)，差异有统计学意义(P<0.05)，可知COPD社区管理措施实施效果较好，有助于降低患者再住院风险，并改善患者生活质量，实际应用价值较高。2011年始，我院在辖区内试点COPD稳定期患者社区管理工作，首先提升了社区慢病管理工作人员相关技能综合素质(全科知识、沟通技巧、语言艺术、宣教能力等)，完善了站点硬件设施，明确了实施方案指引及相关的专项培训，并采取戒烟教育、服药督导、氧疗指导、康复治疗、饮食控制等管理措施，顺利实施了COPD社区管理工作，临床效果良好，值得借鉴推广。

综上所述，COPD的社区管理模式可操作性强，患者易于接受，对COPD患者改善发病情况，减少再入院频率，提高生活质量，效果显着，具有现实的社会、经济效益。

[1] 席明霞,覃 琴,唐 朝,等.自我管理干预对慢性阻塞性肺疾病稳定期患者肺康复行为和生活质量的影响[J].护理管理杂志,2014,14(7):509.

[2] 王颖宇.基层医院开展慢性阻塞性肺疾病社区管理的效果探讨[J].中医药管理杂志,2015,23(4):135.

[3] 王海花,张彩虹,王秀华,等.慢性阻塞性肺疾病患者自我管理量表的编制策略及条目筛选[J].现代预防医学,2012,39(21):5577.

[4] 朱杰敏,叶本兰,陈美琴,等.慢性阻塞性肺疾病患者稳定期自我管理水平及其影响因素的研究[J].护理管理杂志,2012,12(5):308.

[5] 徐 迅,李 凡,朱云霞,等.社区规范化管理对慢性阻塞性肺疾病患者质量调整生命年的影响研究[J].中国全科医学,2013,16(9):798.

[6] 李嘉仪,刘雪琴,段鸿露,等.个案管理对慢性阻塞性肺疾病患者生活质量的影响[J].护理管理杂志,2013,13(7):475.

[7] 田家利,张 素.慢性阻塞性肺疾病稳定期管理研究现状[J].中国护理管理,2015,15(12):1409.

[8] 张荣葆,谭星宇,何权瀛,等.长期系统教育管理可以提高慢性阻塞性肺疾病的控制水平[J].中国呼吸与危重监护杂志,2014,13(5):440.