钟 瑛，黄光俊，宁海昌
(广西钦州市第二人民医院麻醉科，广西 钦州 535000)
舒芬太尼是芬太尼N-4位取代的衍生物，其镇痛强度是芬太尼的5～10倍，是目前全身麻醉诱导气管插管常用阿片类药物，但在静脉注射时常可诱发呛咳反应[1-2]，导致血流动力学急剧波动及颅内压、眼内压、腹内压的升高[3]，增加了麻醉风险。有研究报道预先注射肌肉松弛药可有效预防舒芬太尼呛咳反应[2，4]，但预先注射全诱导量肌肉松弛药可能会造成清醒呼吸困难等不良反应，对患者造成严重身体伤害和心理影响。本研究旨在观察预注小剂量阿曲库铵对舒芬太尼全身麻醉诱导诱发呛咳的影响，现报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料：选择拟择期行全身麻醉下手术的女性患者100例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄18～45岁。排除哮喘、慢性阻塞性肺部疾病、气道高反应性患者、近1周内有上呼吸道感染患者或用过血管紧张素转换酶抑制剂、支气管扩张剂、类固醇激素患者。患者随机分为两组，每组50例。A组：年龄(35.8±10.3)岁，体重(55.1±6.3)kg，身高(158.5±5.8)cm；B组：年龄(34.5±11.2)岁，体重(56.5±6.1)kg，身高(160.5±6.0)cm。两组年龄、体重、身高比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2研究方法：所有患者于术前约30 min肌内注射苯巴比妥钠0.1 mg、阿托品0.5 mg后进入手术室，建立上肢外周静脉通道，连续监测心电图、心率、脉搏血氧饱和度、无创血压，常规面罩吸氧。麻醉诱导用药顺序：A组静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg后在5～10 s内注射舒芬太尼0.5 μg/kg，然后注射依托咪酯0.3 mg/kg，待睫毛反射消失后以0.5 ml/s的速度注射罗库溴铵0.8 mg/kg；B组静脉注射阿曲库铵0.05 mg/kg(阿曲库铵诱导总量1/10)后，注射咪达唑仑0.05 mg/kg，2 min后在5～10 s内注射舒芬太尼0.5 μg/kg，然后注射依托咪酯0.3 mg/kg，待睫毛反射消失后以0.5 ml/s的速度注射罗库溴铵0.8 mg/kg，两组均在罗库溴铵给药90～120 s后进行气管插管接麻醉机控制呼吸，术中均以阿曲库铵、丙泊酚及瑞芬太尼维持麻醉。
1.3观察指标：记录两组患者注射舒芬太尼后1 min内呛咳反应的发生率并根据呛咳次数进行严重程度分级[5]：轻度(1～2声)，中度(3～4声)，重度(≥5声)。观察麻醉诱导前(T0)、麻醉诱导后(T1)、气管插管后(T2)的平均动脉压(MAP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)的变化。
2 结果
2.1各时点MAP、HR、SpO2变化：两组患者麻醉诱导各期SpO2无明显变化，在T0～T2时点MAP、HR变化趋势大体一致，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)；在诱导给药后两组患者MAP、HR在T1时点显着下降，插管后上升，与T0、T2时点比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。
2.2呛咳发生情况：两组患者呛咳总发生率比较，B组显着低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。B组患者中、重度呛咳发生例数明显比A组少，两组中度呛咳发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
指标组别例数T0T1T2MAP(mm Hg)A组5087.5±10.876.4±7.8①②83.4±6.9B组5086.3±11.576.3±7.1①②84.2±7.3HR(次/min)A组5078.4±7.270.5±9.7①②75.5±8.4B组5077.1±7.468.2±8.8①②75.2±9.6SpO2(%)A组5098.4±0.898.5±1.598.6±1.4B组5098.6±1.098.4±1.298.5±1.5
注：与A组T0比较，①P<0.05；与同组T2比较，②P<0.05
表2两组患者呛咳发生情况比较[例(%)]
组别例数轻度呛咳中度呛咳重度呛咳合计A组505(12.0)11(22.0)3(6.0)19(38.0)B组504(8.0)2(4.0)①0(0)6(12.0)①
注：与A组比较，①P<0.05
3 讨论
阿片类药物是静脉快速诱导气管插管常规用药，但注射时常可诱发呛咳反应，导致机体内环境瞬间发生剧烈变化，肺内压急剧升高，通气量骤减，血流动力学明显波动[6]，严重时可致颅内压、眼内压、腹内压明显升高。阿片类药物诱发的呛咳反应多快速、短暂且有自限性，对一般患者影响不大，但是对伴有高血压、高颅压、主动脉瘤、开放性眼外伤、气胸等特殊患者，有造成严重危害的潜在危险。因此，预防阿片类药物呛咳反应对提高患者麻醉安全具有重要意义。舒芬太尼具有起效快、镇痛效果强、血流动力学稳定、呼吸抑制轻等优点，近年在全身麻醉中得到广泛应用。据文献报道，舒芬太尼全身麻醉诱导时诱发呛咳反应的发生率为15%～37.5%[7-8]。目前临床上多通过减慢给药速度、用药干预、调整给药顺序等方法来预防，但尚无效果完善而理想的方法。舒芬太尼诱发呛咳反应的机制可能与以下因素有关：①阿片类可引起胸壁顺应性降低、肌肉强直，而声带附近小肌肉僵直，可直接导致刺激性梗阻而诱发呛咳[2，5]；②呼吸系统可能存在可介导呛咳发生的阿片受体亚型。研究表明，快速适应性肺部牵张感受器(RARs)、肺部和支气管的C纤维感受器与咳嗽相关[9]。其中RARs是咳嗽反射最基本的传入通路，注射舒芬太尼激活阿片受体而后激活C纤维感受器，气管、支气管平滑肌收缩，从而间接激活RARs，诱发咳嗽[8]；③枸橼酸是经典的致咳药物，而舒芬太尼目前只有枸橼酸制剂，枸橼酸可抑制C纤维传导，刺激喉部和上呼吸道内RARs，激活外周神经激肽受体引起神经源性炎性反应，支气管收缩，诱发呛咳[10]；④阿片类可抑制交感中枢，迷走神经相对兴奋，可使支气管反射性收缩诱发呛咳[11]。
基于以上原理，本研究采用小剂量阿曲库铵预先静脉注射后再注射舒芬太尼，观察其对舒芬太尼诱发呛咳反应的影响。预注小剂量肌肉松弛药(诱导量的1/5～1/10)是缩短非去极化肌肉松弛药起效时间并改善气管插管条件的经典方法，大量临床研究已经证实，预注肌肉松弛药插管总量的10%最为安全有效[12]。本研究中阿曲库铵和罗库溴铵均为临床常用非去极化肌肉松弛药，罗库溴铵因起效快而广泛用于全身麻醉诱导气管插管，但注射痛发生率极高，故本研究采用中效、无注射痛的阿曲库铵作为预注肌肉松弛药，其诱导插管剂量为0.4～0.5 mg/kg，起效时间2～3 min。研究结果显示：A组注射0.5 μg/kg舒芬太尼后诱发的呛咳反应发生率为38%，与李宁等报道[8]的37.5%相似，而B组在预先注射0.05 mg/kg的阿曲库铵后再注射舒芬太尼，呛咳发生率降到了12%，其严重程度也明显降低。其中原因可能是预先注射肌肉松弛药可缓解注射舒芬太尼引起的声带肌肉僵直和胸壁僵硬现象，从而能有效预防呛咳反应。本研究预先注射阿曲库铵后未能完全阻止呛咳反应的发生，可能与剂量较小有关。虽然小剂量肌肉松弛药短时间内对呼吸影响不明显，但也不能忽视监护，要注意保持呼吸道通畅、吸氧，做好辅助呼吸准备，有条件的可给予肌肉松弛监测，肥胖、有严重肺部疾病等呼吸功能差的患者应避免应用预注法。
综上所述，预先注射小剂量阿曲库铵能有效降低舒芬太尼全身麻醉诱导时呛咳反应的发生率及严重程度，而且对血流动力学和血氧无明显影响，经济实用，是临床上值得推广的用药方法。
