黄定波，张培君，李 锋
(湛江中心人民医院神经外一科，广东 湛江 524000)
高血压脑出血指长期高血压及脑动脉硬化下引发脑内动静脉或毛细血管破裂出血，是高血压导致的并发症中最严重的一种[1-2]。高血压脑出血患者多发于50～60岁，发病后首月内病死率高达30%～50%，存活者约有30%遗留神经功能障碍[3-4]；其造成严重损伤的机制为大量水肿、血肿聚集脑内，导致颅内压快速升高、压迫周围神经组织，从而造成严重的脑损伤[5]。因此，临床治疗以能够及时清除血肿、降低患者颅内压、减轻局部脑缺血以及减少血肿毒素等分泌为主要目标，帮助患者提高预后并改善生活质量[6]。目前，高血压脑出血的内外科治疗一直是国内外学者的关注及研究热点。血肿钻孔引流术与开颅血肿清除术是现阶段治疗高血压脑出血的常用外科治疗手段[7-8]。外科手术方式、手术时机的选择对于高血压脑出血患者的治疗十分关键，也愈加受到医学界同仁的重视[9]。本研究选取我院收治的高血压脑出血患者作为研究对象，对比不同手术方式及手术时机的临床疗效。
1 资料与方法
1.1一般资料：选取2014年1月～2016年12月在我院神经外科接受治疗的120例高血液脑出血患者作为研究对象，并利用随机数字表法将入选患者分为两组，即对照组与观察组，每组各60例患者。入选标准：既往有高血压病史；存在不同程度的神经功能障碍且GCS评分≥5分；脑CT显示基底节区脑出血，幕上、幕下血肿量分别超过20 ml、10 ml；患者及家属签署《知情同意书》。排除标准：动静脉畸形，动脉瘤破裂；脑肿瘤卒中或脑外伤引发的脑出血，出现脑疝；需要骨瓣减压的高血压脑出血患者。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。
表1两组患者一般资料比较
组别例数年龄(x±s,岁)性别(男/女)出血量(x±s,ml)出血距离手术时间(x±s,h)GCS评分(x±s,分)对照组6055.28±9.0634/2654.77±15.064.08±1.6910.35±3.22观察组6054.97±9.1833/2753.86±14.834.85±2.2310.54±3.58χ2/t值0.8660.0110.0580.4810.502P值0.0970.8530.7880.5630.280
1.2方法：对照组患者采取开颅血肿清除术治疗，开颅时采用开骨窗形式，直视下切开皮层以进入血肿腔，清除颅内血肿后充分止血、减压，必要时要祛除颅骨骨瓣,血肿清除干净后行止血处理，缝合硬膜且逐层缝合皮肤；术毕行常规的抗感染、止血、补液等常规治疗，使用甘露醇降颅内压。观察组患者采取立体定向脑内血肿钻孔引流术，在CT引导下行血肿腔穿刺置管，使用注射器缓慢将血肿液吸出，完毕后固定引流管、缝合切口且置管引流约3 h，而后给予尿激酶持续性引流，反复3～4次至彻底引流；行头部CT复查，结果显示血肿大部分清除后拔管。上述所有操作需严格注意动作轻柔、大胆且细致，尽可能避免对脑组织造成副损伤。
1.3观察指标及疗效判定：所有入选患者均进行随访观察，记录患者1个月内的病死率、3个月内神经功能恢复情况以及6个月内的并发症发生情况。采用日常生活能力(ADL)评价患者神经功能恢复：Ⅰ级：完全恢复正常生活；Ⅱ级：部分恢复，能够独立生活；Ⅲ级：需要他人帮助，可扶拐行走；Ⅳ级：卧床，意识清醒、植物生存；Ⅴ级：死亡。ADL评定为Ⅰ～Ⅱ级为治疗有效，而Ⅳ、Ⅴ级为治疗无效。
2 结果
2.1两组患者术后颅内压对比：术后两组患者颅内压均呈现先逐步升高再降低的总体变化趋势，且对照组患者术后、术后1 d、3 d、5 d的颅内压较观察组更低，差异有统计学意义(P<0.05)，术后7 d则差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。
组别例数术后术后第1天术后第3天术后第5天术后第7天对照组6021.8±10.940.5±11.043.4±10.237.9±16.837.7±12.6观察组6041.6±16.552.1±11.746.8±10.742.3±11.636.1±9.4t值10.62612.9739.7657.1586.431P值0.0010.0120.0430.0320.109
2.2两组患者术后1个月内病死率比较：随访1个月后，对照组有26例患者死亡，死亡率为43.3%；而观察组有14例患者死亡，死亡率为23.3%；观察组患者术后1个月内死亡率显着低于对照组患者，差异有统计学意义(χ2=2.684，P=0.043)。
2.3两组患者术后3个月ADL分级比较：随访3个月后，对照组患者有效35例，无效25例，治疗有效率为58.3%；观察组患者有效47例，无效13例，治疗有效率为78.3%；观察组患者术后3个月治疗有效率显着高于对照组患者，差异有统计学意义(χ2=4.295，P=0.026)。
2.4患者术后3个月ADL分级影响因素的Logistic回归分析：Logistic回归分析结果表明，出血量、出血距手术时间、手术方式以及GCS评分是术后3个月ADL分级的影响因素(P<0.05)。见表3。
表3患者术后3个月ADL分级影响因素的Logistic回归分析
影响因素βORWald95%CISEP值出血量0.2241.0763.7640.886～1.5740.1030.045出血距手术时间0.6051.83113.7831.486～2.5020.1640.000手术方式-1.4840.2274.7630.026～0.9850.8530.047GCS评分-0.7860.4569.1780.298～0.7920.2530.004
2.5两组患者出血距手术时间与3个月ADL分级相关性分析：两组患者的出血距手术时间均与3个月ADL分级呈现显着的正相关性(χ2=25.385，P=0.000；χ2=20.116，P=0.001)；而且，两组出血距手术时间≤6 h患者的治疗有效率均显着高于出血距手术时间>6 h的患者。见表4。
表4两组患者出血距手术时间与3个月ADL分级相关性分析
组别出血距手术时间有效无效OR值95%CIχ2值P值观察组≤6 h43(71.7)3(5.0)39.8478.172～202.38425.3850.000>6 h3(5.0)11(18.3)对照组≤6 h29(48.3)5(8.3)22.5595.409～98.22620.1160.001>6 h6(10.0)20(33.3)
2.6两组患者术后并发症发生情况比较：观察组患者并发症发生率显着低于对照组患者，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。
表5两组患者术后并发症发生情况比较[例(%)]
组别例数呼吸道感染再出血颅内感染切口感染并发症发生率(%)对照组602(3.3)1(1.7)1(1.7)4(6.7)8(13.3)观察组601(1.7)002(3.3)3(5.0)①
注：与对照组比较，①P<0.05，χ2值=11.097
3 讨论
高血压脑出血由于血肿的占位效应、血肿分解产物以及脑组织损害释放的血管活性物质所导致的脑水肿、颅内压升高，使得该类患者致残率、致死率都相当高[10]。因此，及时清除血肿、阻止血肿压迫、减轻颅内高压、改变局部脑血流量以及抑制各种毒性物质的释放是有效改善患者预后的关键[11]。一般来说，小于20 ml的血肿占位效应不显着，脑水肿、脑血流改变程度轻，因而一般选择内科保守治疗疗效较好；大于20 ml的血肿内科治疗效果不好，应进行外科手术治疗，帮助清除血肿、降低颅内压，避免脑疝出现，争取使受损的脑神经得到恢复[12-13]。
目前，外科手术治疗手段主要为传统的开颅血肿清除术以及微创手术等，如立体定向钻孔引流术、微小骨窗开颅血肿清除术等[14-15]。开颅血肿清除术能够在直视下进行操作，术野广、止血更彻底、减压更充分，但造成的创伤较大，可能会影响全身各器官，对于已造成不可逆神经功能障碍者不适用。立体定向钻孔引流术属于微创手术，操作简便、创伤小、时间短、适用范围更广，且患者的费用开销更低、负担小，对于不适宜开颅的高龄患者以及脑桥、延髓外所有部位的脑出血患者均适用。
本研究选取2014年1月～2016年12月在本院神经外科接受治疗的120例高血液脑出血患者作为研究对象，分析钻孔引流术和开颅血肿清除术两种方法的疗效。结果表明，随访1个月后，对照组患者死亡率为43.3%；而观察组患者死亡率为23.3%；观察组患者术后1个月内死亡率显着低于对照组患者。随访3个月后，对照组患者治疗有效率为58.3%；观察组患者治疗有效率为78.3%；观察组患者术后3个月治疗有效率显着高于对照组患者。上述结果提示钻孔引流术治疗高血压脑出血患者比传统的开颅手术治疗有效率更高、患者死亡率更低，疗效显着。术后两组患者颅内压均呈现先升高再降低的变化趋势，但术后第7天后两组患者的颅内压无显着差异，表明开颅手术法与钻孔引流术对于高血压脑出血患者术后的颅内压变化影响差别不大。而且，采取钻孔引流术治疗的患者术后并发症发生率也明显低于开颅手术法治疗的患者，说明钻孔引流术治疗高血压脑出血患者不仅疗效显着且安全性也较好。
同时，相关性分析结果提示出血量、出血距手术时间、手术方式以及GCS评分是术后3个月ADL分级的影响因素；两组患者的出血距手术时间均与3个月ADL分级呈现显着的正相关性。而且，两组出血距手术时间≤6 h患者的治疗有效率均显着高于出血距手术时间>6 h的患者。两组患者的出血距手术时间均与3个月ADL分级呈现显着的正相关性；而且，两组出血距手术时间>6 h患者的并发症发生率均显着高于出血距手术时间≤6 h的患者。因此，当患者出血在60 ml以下时，损伤小的钻孔引流术更利于提高患者的日常生活能力；而当患者出血超过60 ml时，选择传统的开颅血肿清除术更有利，在必要时可通过去骨瓣减压，挽救患者生命。而且，无论选择哪种手术方式，均应尽早手术，争取将分泌的毒性物质以及脑组织损伤之前予以清除，降低对脑组织损害以及神经功能损伤。
综上所述，钻孔引流术较开颅手术法治疗高血压脑出血患者疗效更为显着且安全性更佳；但为了更好地提高高血压脑出血患者的预后，应根据患者自身的实际情况来选择相应的手术方式，且均应尽早进行手术，当出血量大、脑疝且患者年龄不大时建议采取开颅血肿清除术，情况相反时建议选择微创钻孔引流术。
