王 静,黄 刚

(1.石河子大学医学院，新疆 石河子 832000；2.石河子大学医学院第一附属医院，新疆 石河子 832000)

心房颤动患者由于心脏解剖结构重构及电重构，心脏血流动力学发生改变，容易在心腔内形成栓子，造成脑梗死。所以心房颤动是栓塞形成的高危因素，可增加脑梗死风险，而脑梗死可增加痴呆发生的风险。腔隙性脑梗死主要是指脑部小动脉或微小动脉的缺血梗死，坏死物质被吞噬细胞吞噬后形成的腔隙，其发生约占脑梗死的20%。因其引起脑组织坏死的病灶范围较小，发病症状轻微，常常受到人们忽视，但临床上该类患者早期可伴有轻度认知功能障碍，若不加以干预，可发展为严重精神障碍，导致血管性痴呆，目前尚无有效治疗血管性痴呆的方法[1-2]。

1 资料与方法

1.1一般资料:收集2018年10月～2019年10月在新疆石河子大学医学院第一附属医院住院的心房颤动合并腔隙性脑梗死的380例患者的临床资料。本研究通过石河子大学医学院第一附属医院伦理委员会伦理审查，所有患者及家属对相关检查和治疗知情同意。

1.1.1纳入标准：①患者有明确心电图诊断依据；②所有入选对象无明显口语及书面交流障碍，能够配合认知功能检查；③所有入选对象签署知情同意书；④LI检测：均完善头颅MRI检查确诊，梗死病灶直径范围在2～20 mm，既往无脑梗死病史，无神经系统疾病体征，观察无异常，资料齐全者纳入统计。

1.1.2排除标准：①临床资料不完善；②严重失听、失用、失语及意识障碍等不能完成认知评估者；③有痴呆病史；④脑外伤、脑卒中疾病史；⑤缺血性心脏病、严重肝及肾功能不全、各种急慢性感染性疾病及其他应激、甲状腺功能异常；⑥有焦虑、抑郁等精神心理疾病史；⑦合并有脑肿瘤、脱髓鞘疾病、脑炎、癫痫、帕金森病等其他类型神经系统疾病者；⑧有长期药物滥用史者或酒精依赖史者。

1.2研究方法:对所有纳入研究者采用简易智能精神状态检查表(Mini-mental state examination，MMSE)[3]进行认知功能测定，根据是否合并轻度认知功能障碍分为心房颤动合并腔隙性脑梗死MCI组(n=148)和心房颤动合并腔隙性脑梗死认知功能正常组(n=232)。

1.3认知功能障碍评判标准:认知功能最高得分为30分,分数在27～30分为正常，得分<27分为认知功能障碍(文盲组：17～27分，小学组：20分<分数<27分，初中及以上组：24分<分数<27分)[4]。实验室指标检测:符合纳入标准的患者入院后次日清晨8时空腹状态下抽取肘静脉血5 ml，送至检验科检测血肌酐指标水平。

2 结果

2.1两组患者一般资料比较:心房颤动合并腔隙性脑梗死MCI组与认知功能正常组(非MCI组)在年龄、受教育程度、医保类型差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者在居住地址、居住情况、睡眠时长、收缩压、舒张压、心率、脉搏、CHADS2评分差异无统计学意义(P>0.05)，结果见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2两组患者血肌酐比较:心房颤动合并腔隙性脑梗死MCI组血肌酐(83.87±33.08)mmol/L，认知功能正常组(非MCI组)血肌酐(75.27±26.02)mmol/L，两组水平差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3心房颤动合并腔隙性脑梗死患者轻度认知功能障碍的相关因素多因素分析：以心房颤动合并腔隙性脑梗死MCI和非MCI为结局变量，将年龄、教育程度、医疗保险类型、血肌酐纳入logistics回归分析结果显示：高龄、低受教育程度、高水平血肌酐、城镇职工医疗保险是心房颤动合并腔隙性脑梗死患者发生轻度认知功能障碍的危险因素，结果见表2。

3 讨论

轻度认知功能障碍(Mild Cognitive Impairment, MCI)是一种严重的心理障碍、认知缺陷或异常的疾病，痴呆早期出现的重要临床表现之一，严重影响人健康和生活质量[5]。轻度认知障碍是正常衰老和早期痴呆的认知变化之间的中间阶段[6]。确定是这个人群非常重要，一方面是要制定干预措施减轻个人痛苦，另一方面也因为这群人是代表发展痴呆风险增加的人群。

Mathuranath PS等在一项10年的随访研究中，通过对1 066名年龄≥55岁认知功能正常受试者的随访结果显示，随着年龄的增长，痴呆的发病率显着增加[7]。本研究结果显示，年龄是心房颤动合并腔隙性脑梗死患者发生认知功能障碍的危险因素。随着年龄的增加，MMSE评分降低，单因素分析结果显示心房颤动合并腔隙性脑梗死组平均年龄为显着高于非MCI组。

表2 多因素logistic回归分析

本研究显示，在受教育程度为小学及以下学历的心房颤动合并腔隙性脑梗死患者发生MCI人数明显高于受教育程度为初中及以上学历的人数，因此我们认为受教育程度越低，发生MCI的风险性越高。随着学历的上升，MCI的发病率越低，考虑可能与学历较高者多从事以脑力活动为主的工作有关。脑力活动时大脑皮层处于兴奋状态，使大脑中的神经元产生突触传递。当来自突触前神经元的冲动到达突触小体时，突触递质会从突触前膜释放，进入突触间隙，并与突触后膜上的受体结合发挥作用。如果此作用足够大，则可能引起突触后神经元的兴奋或抑制作用，然后产生相应的功能。无论何时进行神经冲动，神经系统都会立即释放神经递质，刺激脑细胞保持兴奋并增加神经元突触传递。每当我们在学习时，神经系统就会马上释放出神经递质，可以刺激脑细胞保持兴奋，神经元突触传递增加，脑细胞老化速度减慢，进而延缓认知功能障碍的发生。在多因素logistic回归分析中显示，低受教育程度是心房颤动合并腔隙性脑梗死患者发生MCI的危险性因素，因此在心房颤动合并腔隙性脑梗死患者的诊治过程中，我们可以建议患者行阅读报纸、书籍等适当增加脑力活动预防认知功能障碍的发生。

随着医疗技术的发展，医疗费用的上涨，人均寿命的延长，人口老龄化的加重，医疗费用对个人或家庭产生的经济负担也越来越重。本研究中，城镇职工医保的心房颤动合并腔隙性脑梗死患者MCI的发生率显着高于居民医疗保险、其他医疗保险类型的患者。由于国家城镇化，医疗保险覆盖率的增加，人们对健康体检意识、随访意识的增强，与不同医疗保险类型的报销制度相比，城镇职工医疗保险缓解疾病所带来的经济负担作用最为突出，这与苗璐等的研究结果[8]一致，提高了患者的就诊意识，增加了MCI的检出率。

有研究表明肾功能受损与认知功能障碍之间可能存在联系，已知肾功能受损是血管疾病的危险因素[9]，当发生认知功能障碍时，常常提示有脑血管疾病的发生[10]，提示肾功能受损与认知功能障碍可能存在血管层面的联系。血肌酐常作为评价肾功能受损指标，本研究结果显示，心房颤动合并腔隙性脑梗死MCI患者血肌酐水高于非MCI血肌酐水平，差异有统计学意义，在多因素logistic回归分析中显示高水平血肌酐是心房颤动合并腔隙性脑梗死患者发生轻度认知功能障碍的独立危险因素，这与AR等的研究[11]结果相一致。

综上所述，心房颤动合并腔隙性脑梗死患者发生轻度认知功能障碍与年龄、受教育程度、医疗保险类型、血肌酐密切相关，其中高龄、低受教育程度、高水平血肌酐、城镇职工医疗保险可增加心房颤动合并腔隙性脑梗死患者发生轻度认知功能障碍的风险，在临床工作中我们应注意监测上述指标。