夏鹏飞,李晓刚
(延边大学附属医院泌尿外科，吉林 延吉 133000)
膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤，是全世界第九大常见癌症[1]，淋巴结转移是肌层浸润性膀胱癌最重要的临床特征，根治性膀胱切除术联合盆腔淋巴结清扫术是治疗肌层浸润性膀胱癌的金标准[2]。盆腔淋巴结清扫不仅可以明确膀胱癌的临床分期，指导患者的后续治疗方案，还可以提高患者的肿瘤特异性生存期。因此，盆腔淋巴结清扫术在肌层浸润性膀胱癌中的治疗价值受到临床医师越来越多的关注[3]。根治性膀胱全切术手术繁琐、费时，术后并发症多且患者恢复慢，是泌尿外科最具挑战的手术方式之一。随着手术技术与围手术期护理技术的进步，术后并发症的发生率逐渐减少，但围手术期并发症仍高达25%～64%，死亡率1%～3%[4]。术后淋巴漏作为根治性膀胱切除术联合盆腔淋巴结清扫术后的主要并发症之一，可导致患者住院时间延长，长时间淋巴液体漏出可影响患者营养状况，造成水电解质紊乱，若淋巴细胞大量丢失还会影响机体的免疫功能，明显增加患者心理及经济的负担，不利于进一步治疗与康复。目前对淋巴漏的诊疗尚无统一标准[5]，本研究归纳了根治性膀胱全切术后淋巴漏的诊断、治疗与预防。
1 根治性膀胱全切术后淋巴漏产生的原因
盆腔淋巴系统由下向上分为5组：脏器周围淋巴结、腹股沟淋巴结、髂内淋巴结、髂外淋巴结和髂总淋巴结。这些淋巴结彼此串联连接以形成一组纵向淋巴结群，收集来自盆腔以及下肢的淋巴液。各种原因都可以导致淋巴液从循环系统中漏出[6]， 一般认为淋巴漏的发生应具备以下两个重要条件：一是淋巴循环网连续性中断，二是中断部位压力大于组织液或体腔压力[7]。张照鹏等研究指出根治性膀胱切除术后淋巴漏的发生有以下高危因素[8]：①术后阳性淋巴结数量多与淋巴漏的发生有关联：这可能与淋巴结发生转移后恶性肿瘤细胞大量增殖侵袭导致淋巴结发生肿大、进而造成相关淋巴循环网梗阻和扩张而术中未行结扎封闭等有关。②离断淋巴组织后行Hemolock夹闭淋巴组织，可明显降低术后淋巴漏的发生。杨梦霞等[9]研究指出体重指数(BMI)、术前血红蛋白量、淋巴结清扫数目、术中出血量是淋巴漏发生的相关因素：①高BMI是术后淋巴管渗漏的独立危险因素，此类患者脂肪相对较多，影响术中清扫淋巴结操作的视线，造成淋巴管的损伤，形成淋巴漏；②术前贫血影响淋巴管损伤后修复。③术中出血量多手术视野受到影响，越易遗漏结扎破损的淋巴管，此外失血多机体自身恢复也受到影响。④随着淋巴结清扫数目增多，破损的淋巴管也随之增多，部分肉眼不易辨别的淋巴管遗漏结扎的可能性越大。
2 根治性膀胱全切术后淋巴漏的诊断
2.1诊断标准：目前关于淋巴漏的诊断尚无明确标准。结合相关文献[8,10-12]报道淋巴漏的诊断主要包括以下几个方面：①术后腹腔或盆腔引流管内持续引流出淡黄色或乳白色液体；②术后3～4 d 内引流液>300 ml/d；③引流液乳糜试验阳性;④排除胰漏、尿漏、感染等。
2.2临床表现：淋巴漏患者术后通常表现为腹部引流管持续引流出淡黄色或乳白色液体，进食后引流量明显增多，禁食后可显着减少。主要变现为无痛性腹胀、厌食、恶心；病程较长者可有体重减轻、虚弱等营养不良表现。
2.3实验室检查：①乳糜实验阳性；②引流液细胞学检查白细胞以淋巴细胞为主,蛋白含量通常>3 g/dl,甘油三酯测定>110 mg/dl[13]；③引流液生化检查肌酐值与血肌酐值接近，远低于尿肌酐值；④引流液常规涂片检查苏丹Ⅲ染色可见大量脂肪微球；⑤李凡他试验阴性，比密测定结果应该<1.014[14]；⑥黏蛋白定性试验为阴性反应。
2.4其他：为进一步明确淋巴管漏的损伤情况，可做B超、放射性核素显像、X线淋巴管造影及MR淋巴显影、淋巴闪烁成像等影像学检查[7,15]，以了解淋巴漏部位及范围，为进一步的治疗提供依据。
3 根治性膀胱全切术后淋巴漏的治疗
术后淋巴漏尚无明确的治疗方案，应根据患者具体情况个性化制定治疗方案。目前多首先采用保守治疗，若效果不佳进一步选用手术治疗。
3.1保守治疗：多数学者主张保守治疗[7,9,12,15-16]。主要包括饮食管理，禁食、肠外营养支持治疗及生长抑素抑制胃肠道液体分泌，保证引流管引流通畅。
3.1.1饮食管理：食物中直接经肠道吸收的是短中链脂肪酸，而长链脂肪酸需经淋巴途径转运，因而高蛋白低脂及中链脂肪酸饮食可以明显减少淋巴漏出量[16]。可用含短、中链脂肪酸的椰子油、黄油等[17]烹饪副食蔬菜，改食用面条、粗粮、鱼、蔬菜、水果、去脂牛奶、豆奶等食物。鉴于其明确的临床效果，除不能进食的患者外，饮食管理应该贯穿治疗术后淋巴漏的全过程。
3.1.2禁食、肠外营养：当患者饮食管理无法有效控制淋巴液的产生，可采取禁食和肠外营养治疗。肠外营养可使肠道得到有效的休息，明显降低淋巴漏液的量，并能维持每日所需的营养，利于有效的术后恢复。
3.1.3生长抑素：生长抑素可抑制多种胃肠道激素的释放，抑制胃液、胰液的分泌，抑制胃和胆道的运动，还可抑制胰腺的内分泌， 从而抑制肠道吸收。通过抑制肠管壁淋巴管内特定性受体进而减少淋巴液的分泌，通常在用药后24～72 h起效[7,16]。曹晖等研究认为生长抑素还能显着减少腹腔内器官的血流量，减慢胃肠道转运时间，从而减少淋巴液产生和肠道脂肪吸收，进而使回流淋巴管的液体显着减少[18]。
3.1.4保持引流管通畅：虽然引流并不能减少漏出量，而且也无明确证据表明可以促进漏口愈合，但如果引流不畅通，常常导致患者出现进行性腹部胀痛，严重者可出现恶心、呕吐等，所以要保持引流管通畅，必要时可在超声引导下穿刺重新置管。郭蕊等指出发生少量淋巴漏时采取持续引流和局部加压包扎，可有效避免淋巴液聚集，使其自愈[19]。如发生大量淋巴漏且加压包扎效果不佳时，使用封闭式负压吸引设备在-125 mm Hg或-150 mm Hg进行持续负压吸引能有效引流渗出液。有文献研究表明[20]，在脑脊液漏出现后，通过间断夹闭及开放引流管，既能避免淋巴液从漏口过多过快漏出，而且还能促进断端的淋巴管封闭，减少淋巴漏的发生。我们在根治性膀胱切除术后出现淋巴漏的患者中尝试了此种方法，相比于持续开放引流的病例确有明显缩短引流管留置时间的效果，但相关对比研究的数据尚需进一步积累。
3.1.5其他：王勇飞 、宋明等研究表明，对当天引流量400 ml以上或连续48 h持续在200 ml/d以上，推荐应用硬化剂药物局部注射，有助于缓解淋巴漏。如应用50%葡萄糖溶液20 ml，局部缓慢注射，同时关闭负压引流管8 h后再开放持续负压引流，每隔24 h 1次。当引流液降至100 ml/d时停止注射，当引流量减至15 ml及以下时可拔出引流管。常用的硬化剂药物包括注射铜绿假单胞菌、四环素、碘仿、 滑石粉等，但在应用硬化剂治疗之前必须明确淋巴漏不与腹腔相通且纤维性窦道已形成。目前腹腔镜根治性膀胱切除后，均将新膀胱置入腹腔内，即盆腔腹腔化，故淋巴液均漏出至腹腔内，故注射硬化剂的方法似乎并不适合使用。苗胜等指出支配淋巴管的神经纤维属于胆碱能纤维，调节淋巴管的扩张和收缩，并且对于淋巴液的生成起间接调节作用[23]。阿托品作为抗胆碱类药物，可有效抑制乙酰胆碱和受体结合，从而有可能起到抑制淋巴液生成的作用，临床上可考虑使用。
3.2手术治疗:手术治疗是对于保守治疗无效患者的一种重要治疗手段，其关键是准确找到淋巴管损伤的部位。术中寻找损伤部位常用的方法有：①术前准备给予高脂牛奶饮食;②术前行淋巴管造影或核素淋巴显像术;③术中放置鼻肠管灌注全脂牛奶或美兰染色的牛奶。通过上述方法寻找淋巴漏口并给予结扎或缝合，如术中无法明确淋巴管漏口，不应苛求准确找出漏口，以免盲目分离损伤小淋巴管造成病情加重，可以对广泛渗出的创面进行缝扎并在局部喷涂医用蛋白胶。
3.3其他治疗:夏维木等研究认为治疗性淋巴管碘油造影能使淋巴管破损周围脂肪组织发生水解皂化反应，在淋巴漏邻近的软组织处引起局部炎性反应，封闭淋巴漏口，同时碘油流经漏口也可使淋巴外漏延迟[24]。
4 根治性膀胱全切术后淋巴漏的预防
依据根治性膀胱全切术后淋巴漏产生的原因以及相关影响因素，可以认定充分的术前评估和精细的术中操作是预防淋巴漏形成的最佳手段。
4.1术前评估:评估患者全身状况，是否存在高BMI、贫血、淋巴结转移等情况。对于贫血患者应尽可能在术前纠正贫血并加强营养；对于高BMI的患者因其脂肪堆积易造成手术视野不清，故清扫淋巴结过程中应仔细剥离、充分结扎防止遗漏淋巴管；对已合并淋巴结转移的患者，应详细告知患者及家属，术后淋巴漏风险增高，术中尽量采用聚合物夹夹闭或丝线结扎的方法离断淋巴管。
4.2手术操作:应熟知术区的应用解剖结构，估计到可能存在的异常走行淋巴管给予细致剥离及结扎。有文献报道[2]指出，术中对血管周围组织精细剥离，对较大淋巴管走行区域以聚合物夹或钛夹夹闭，可有效降低淋巴漏的发生。即使出现术后淋巴漏，其持续时间及每日漏液量也会明显少于仅用电刀或超声刀离断淋巴组织的患者。对于淋巴管管径较小和数量丰富的区域，清扫淋巴组织后以人纤维蛋白胶喷涂创面，可起到一定程度封闭淋巴管、减少淋巴渗液的作用[25]。国内多数学者指出在淋巴清扫的过程中应用3D腹腔镜相比2D腹腔镜可明显提高大血管及大神经裸化的精确性，不仅可提高淋巴清扫的效率，也可以减少术后淋巴漏发生的可能[26-27]。 综上所述，淋巴漏是盆腔淋巴结清扫术后不多见、但要引起足够重视的并发症，周密的术前准备，精细的术中操作可有效减少淋巴漏的发生。保守治疗作为淋巴漏的主要治疗方法效果良好，对于保守治疗无效的患者可根据具体情况采取适宜的手术方法，绝大多数淋巴漏患者经积极治疗后预后良好。
