保乳手术育龄期乳腺癌患者复发及预后情况

汤 济，晏 丹

(1.武汉科技大学医学院，湖北 武汉 430065；2.恩施市中心医院心胸甲乳外科，湖北 恩施 445000)

乳腺癌是乳腺上皮细胞增殖失控进而恶化形成的实体肿瘤，其发病率为女性常见恶性肿瘤之首，以手术为主，化疗、内分泌治疗、靶向治疗等为辅的综合性治疗手段是其治疗原则[1-2]。目前，改良根治术和保乳术均为早期乳腺癌常用术式，其中改良根治术切除了全部乳腺腺体，并对腋窝及胸肌间淋巴结进行了剥离，故对肿瘤清除较为彻底，局部复发概率低，预后良好[3]。但处于育龄期阶段的女性，对身体的关注度往往更高，对外形美观的需求也更为强烈，而改良根治术并不能满足育龄期患者这一需求，故在切除肿瘤病灶的同时又能保留乳房完整的保乳术则较好地解决了这一问题。然而，保乳术切除范围小，可能存在癌细胞残留导致复发的问题，影响患者预后。本文旨在探讨保乳手术育龄期乳腺癌患者复发及预后情况的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料：选择2018年1月～2019年7月恩施市中心医院收治的乳腺癌患者108例按照手术方法将其分为改良组和保乳组，各54例。改良组年龄21～44岁，平均(29.23±5.31)岁；TNM分期Ⅰ期、Ⅱ期分别21、33例；肿瘤在外上、外下、内上、内下象限分别为22、17、6、9例；肿瘤直径1～3 cm，平均(2.13±0.31)cm。保乳组年龄22～42岁，平均(29.37±5.40)岁；TNM分期Ⅰ期、Ⅱ期分别18、36例；肿瘤在外上、外下、内上、内下象限分别为24、16、6、8例；肿瘤直径1～3 cm，平均(2.10±0.30)cm。两组患者年龄、病理分型、肿瘤部位及直径等基本情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会通过，所有患者或家属均已签署知情同意书。纳入标准：①符合乳腺癌诊断标准[3]；②单侧单发；③行保乳术或改良根治术；④年龄20～49岁。排除标准：①预估生存期不足6个月；②继发性乳腺癌；③雌激素受体阳性；④术前行放化疗治疗者。

1.2治疗方法：改良组：改良根治术。①根据肿瘤位置大小及乳房形态选择纵向或横向梭形切口，以肿瘤外3 cm为切缘切除这一范围内的肿瘤、乳头及其他乳房组织，保留胸小肌及胸大肌，并清扫全乳房、腋窝、胸小肌、胸大肌淋巴结；②冲洗浸泡创面，在浸泡液吸尽后分别于胸壁及腋下放一引流管引流。保乳组：保乳术。①以乳头为中心，根据肿瘤位置大小、拟切除范围、乳房外形选择弧形、横行或放射状等合适切口，以恶性组织局部扩大2 cm为切缘切除原发病灶；②通过缝线标记基底及4个象限，5个方位切缘的病理组织均行病理检查，病检结果为阴性则可进行切口缝合，但对残端乳腺腺体不予缝合以保持乳房美观，若为阳性则继续扩大切除范围，直至病检结果为阴性，另外前哨淋巴结活检阳性需清扫腋窝淋巴结，清扫时保护好胸背及胸长神经；③术闭在切口处放一引流管引流，切口加压包扎。两组在术后均接受规范化学或免疫治疗，并随访观察2年，其间无脱落病例。

1.3观察指标及评价标准：①围术期一般情况：记录两组手术时间、术中出血量、切口长度、住院时间。②并发症：记录两组术后发生上肢水肿、皮下积液、皮瓣坏死人数。③复发及预后情况：记录术后2年局部复发、远处转移、无病生存及生存人数。

1.4统计学方法:采用SPSS22.0统计学进行t及χ2检验。

2 结果

2.1两组围术期一般情况比较:保乳组手术时间、住院时间、切口长度短于改良组，术中出血量少于改良组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组围术期一般情况比较

2.2两组术后并发症比较:保乳组总并发症发生率3.70%低于改良组16.67%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组术后并发症比较[n(%)，n=54]

2.3两组复发及预后情况比较：术后2年保乳组局部复发、远处转移、无病生存、生存率与改良组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组术后2年复发及预后情况比较[n(%)，n=54]

3 讨论

乳腺癌发病率现已位居女性恶性肿瘤首位，手术是其治疗的首选方案。改良根治术是乳腺癌手术中的主流术式[4-6]，通过对全部乳腺组织的切除及转移淋巴结的大面积清扫来达到对疾病的控制，因扩大了切除范围，减少了淋巴结转移风险，故临床效果较好，但大创口增加了皮下积液、上肢水肿等并发症的风险，对乳房外观及功能也造成了不可逆损害[7-8]。对于育龄期女性而言，生理活动相对丰富，生育需求相对较高，因此，乳房外形美观和功能正常也成为其治疗要求[9-10]。保乳术保留了乳腺腺体，切口较小，因而可保持乳房完整美观，保留正常功能，但同样的，小切除范围有可能导致病灶切除不彻底，影响区域控制和长期生存。为此，本文将观察保乳手术育龄期乳腺癌患者复发及预后情况，以期探索其价值。

本研究说明育龄期乳腺癌患者行保乳手术能缩短手术时间及住院时间，减少术中出血量，降低术后并发症[11]。这种结果的原因可能与手术切除范围有关。改良根治术大面积清扫淋巴结，破坏了正常淋巴循环，使淋巴回流再生受到阻碍，从而引起上肢水肿；大范围乳房切除，使切口压力较高，皮瓣游离范围较大，导致术后皮瓣滑动性变小，张力增高，从而影响血管网通畅，发生皮瓣坏死；而较大切口也使得创面渗血渗液增加，导致渗出液积于胸壁与皮瓣之间，形成皮下积液[12]。同样，较大的创口更难愈合，使出院时间延长，而在同样复杂程度手术下，改良根治术大面积切除，和清扫淋巴结的程序必然会增加手术时间。而保乳术则因小范围切除和前哨淋巴结活检术，避免了以上问题[13]，使得患者围术期一般情况更好，术后并发症发生减少。

术后2年保乳组局部复发、远处转移、无病生存、生存率与改良组比较差异无统计学意义，说明育龄期乳腺癌患者行保乳手术不会增加复发、影响预后。保乳手术充分保留了患者的皮瓣及乳腺，同时术中游离范围与皮瓣几乎相同，因而易造成原发病灶切除不彻底或切缘癌细胞残留，增加局部复发和远处转移风险，影响患者生存率[14]。但本研究在复发、预后方面尚未发现明显差异，其原因可能为，术后所有患者均进行了化学或免疫的综合治疗，能改善调控患者微环境[15]，因而使得保乳术在局部控制和远期生存率上与改良根治术基本一致。

综上所述，育龄期乳腺癌患者行保乳手术能缩短手术时间及住院时间，减少术中出血量，降低术后并发症发生率，且不会增加复发、影响预后。