杨雨昆 康黔
摘 要：目的 探讨结膜瓣遮盖联合二期角膜移植对累及角巩膜缘的感染性角膜溃疡的疗效。方法 选择2013年6月～2017年6月在我院诊治的角巩膜缘感染性角膜溃疡的患者42例，随机分为对照组和实验组各21例，对照组行治疗性角膜移植，实验组行一期结膜瓣遮盖，感染控制后行二期角膜移植。分析两组患者一般情况、角膜植片并发症及预后情况。结果 实验组术后排斥反应、继发性青光眼、术后浅前房、角膜上皮愈合的发生率结果均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 对于累及角巩膜缘的感染性角膜溃疡而言，结膜瓣遮盖联合二期角膜移植在控制感染、降低术后并发症方面有一定优势。
关键词：感染性角膜炎；结膜瓣遮盖；角膜移植
中图分类号：R772.2 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.20.029
文章编号：1006-1959（2018）20-0099-03
Abstract：Objective To investigate the effect of conjunctival flap covering combined with second-stage keratoplasty on infectious corneal ulcer involving the limbus.Methods A total of 42 patients with corneal limbal infectious corneal ulcer who were treated in our hospital from June 2013 to June 2017 were randomly divided into the control group and the experimental group ，mach group were 21 cases.The control group underwent therapeutic keratoplasty.The experimental group underwent one-stage conjunctival flap covering，and the second stage corneal transplantation was performed after infection control.The general condition of the two groups of patients，corneal graft complications and prognosis were analyzed.Results The incidence of postoperative rejection，secondary glaucoma，postoperative shallow anterior chamber and corneal epithelial healing in the experimental group were superior to those in the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion For infectious corneal ulcer involving the limbus，conjunctival flap occlusion combined with second-stage keratoplasty has certain advantages in controlling infection and reducing postoperative complications.
Key words：Infectious corneal ulcer；Conjunctival flap covering；Corneal transplantation
感染性角膜炎（infectious corneal ulcer）是病原微生物黏附角膜后通过直接侵袭、炎性侵润、免疫反应等形式引起的角膜损害。感染性角膜炎大多发病于中央，在控制欠佳的情况下向周边蔓延并导致角膜穿孔[1]。对保守治疗无效的案例，角膜移植是一种有效治疗手段[2]。如果感染累及角巩膜缘，单纯依靠角膜移植不能完全清除病灶[3]。基于此，我们比较常规治疗性穿透性角膜移植与结膜瓣遮盖联合二期角膜移植治疗累及角膜缘的感染性角膜炎的治疗效果，为该类治疗提供参考，研究报告如下：
1资料方法
1.1一般资料 选取2013年6月～2017年6月在成都爱迪眼科医院因边缘性感染性角膜溃疡行手术治疗的患者共42例。治疗均遵循《赫尔辛基宣言》，患者知情同意，患者按照随机数字表法分为对照组与实验组，各21例。对照组行角膜移植。实验组先行结膜瓣遮盖，感染控制后再行二期角膜移植。实验组二期角膜移植纳入标准：矫正视力低于0.1且有光定位准确，感染控制，无继发青光眼；排除标准：矫正视力大于或（和）等于0.1，光定位不准，继发性青光眼，眼表面微环境欠佳，大量新生血管长入。
1.2方法
1.2.1入院检查及药物治疗 入院后行角膜共焦镜检查，组织刮片、革兰氏染色、组织培养以及药敏试验。真菌性溃疡局部给予1%伏立康唑眼液（国药准字H20064493，广东丽珠得乐制药厂，药物规格：化学药品，10 mg/ml）联合伊曲康唑200 mg，2次/d口服；（国药准字H20020367，西安杨森制药公司，药物规格：化学药品，100 mg），细菌性角膜炎局部给予5%左氧氟沙星（国药准字J20150106，参天制药有限公司，药物规格：化学药品，5 ml：24.4 mg）联合1.3%妥布霉素滴（注册证号H20140811，Alcon-Couvreue，药物规格：化学药品，5 ml：24.4 mg）眼液，左氧氟沙星500 mg，2次/d口服；（国药准字H20040091，第一三制药有限公司，药物规格：化学药品，500 mg）。对于药物治疗效果欠佳（治疗72 h无改善，病变有进展倾向）或者入院即已经溃疡穿孔手术治疗。
1.2.2手术治疗 ①对照组：在球后麻醉下行角膜移植，感染病灶切除范围包含溃疡边界炎性侵润，角膜植片比植床大0.25～0.5 mm。术中抗生素（真菌性：0.025%伏立康唑；细菌性：左氧氟沙星）冲洗前房，行虹膜周切，瞳孔成形后形成前房。如有自发性晶体脱位则行白内障摘除。术后继续全身及局部抗感染。术后两周无感染复发迹象，局部加用免疫抑制剂。②实验组：先行一期结膜瓣遮盖，根据病变大小制作结膜瓣（如穿孔面积较大，用游离球筋膜封闭穿孔形成前房，再表面结膜瓣覆盖）。结膜瓣制作过程中保护角膜缘干细胞，术中其他处理同对照组。术后继续抗感染治疗，监测眼压以及结膜瓣生长情况，根据情况拆线。待3个月感染控制后，二期行角膜移植术。
角膜移植手术方式同常规穿透性角膜移植，植片大小根据角膜瘢痕而定。术中分离虹膜前粘连，必要时联合白内障摘除（或人工晶体植入）。晶体度数根据健眼计算，如果不能获得则按标准眼选择。术后常规处理。
1.3观察指标 ①术后随访时间：术后1个月内每周复查，3个月内每月复查，1年内每3个月复查，之后每半年复查一次；②收集并评估植片状态，上皮缺损情况，缝线状态，眼压，并发症。
1.4统计学处理 使用SPSS 18.0统计软件进行统计分析。计量资料使用（x±s）表示，采用t检验，计数资料使用率（%）表示，采用？字2检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。
2结果
2.1一般资料比较 42例均为单眼发病，两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。平均随访时间为（26.70±16.50）月。所有患者中外伤15（35.71%）只眼，其中植物性外伤8（53.33%）只眼，5（11.90%）例有系统性疾病（糖尿病3例，高血压1例，痛风1例），溃疡直径平均约为（6.25±1.62）mm，穿孔直径平均约为（4.45±2.31）mm，见表1。
2.2角膜移植与结膜瓣遮盖联合二期角膜移植术后并发症比较 所有患者中22（52.38%）只眼病原学检查阳性，其中14（33.33%）只眼为真菌，5（11.90%）只眼为细菌，3（7.14%）只眼为细菌与真菌混合感染。真菌性角膜炎中最常见致病菌为曲霉菌（39.61%），细菌性角膜炎中以凝固酶阴性葡萄球菌为多（38.82%）。对照组角膜植片大小为（7.25±0.75）mm，均未联合白内障手术。虹膜周切15例，瞳孔成型6只眼。实验组角膜植片大小为（7.25±0.50） mm。8只眼联合白内障摘除手术[6只眼（75.00%）联合植入后房型人工晶体]。10只眼行虹膜周切（27.71%），8只眼瞳孔成型（22.23%）。术后并发症两组相比较植片上皮愈合、继发性青光眼、浅前房、排斥反应比较，差异有统计学意义 （P<0.05），见表2。
3讨论
感染性角膜炎是眼科常见致盲性疾病，大多由于局部外伤以及抗生素、激素滥用导致眼表抵抗力减低而发病，主要致病菌因地区季节不同而异。本研究中主要致病菌曲霉菌和凝固酶阴性葡萄球菌均
为条件致病菌，表明该病发病与外伤、眼表微环境紊乱等条件致病因素相关密切[4]。该类疾病危害严重，轻者视力严重下降，重者可导致眼内炎、眼球痨乃至眼球摘除。选用敏感性药物治疗为首选方案，当保守治疗无效时需积极手术介入。角膜移植是一种治疗感染性角膜炎的有效手段，切除病灶同时重建眼前段结构。但是当感染累及角巩膜缘、病灶无法完整切除时感染复发机率会增加[3]；感染性角膜炎术后免疫抑制剂使用受限会导致术后炎性反应控制欠佳，从而增高排斥反应、继发青光眼等术后并发症发病率。
结膜瓣能提供丰富血供促进修复；输送大量白细胞、抗体等成分加强局部抗感染能力，便于病灶清除和促进愈合；还可以机械性覆盖溃疡，降低胶原酶溶解角膜基质机率[5]。在病灶药物控制欠佳、手术无法完全切除时，结膜瓣将急性感染期转化为平稳的瘢痕期，再次行角膜移植则将治疗重点从切除病灶转换成了改善视力、更为良好的恢复眼前节结构，为进一步诊疗提供更佳基础。
在本实验组中，术后排斥反应（P=0.02）、继发性青光眼（P=0.01）、术后浅前房（P=0.04）、角膜上皮愈合（P=0.03）的发生率均低于对照组。感染期角膜移植首要目的在于恢复眼球壁完整性，故大角膜植片、偏心角膜植片不可避免[6]。感染控制后再行角膜移植可避免大植片和偏心植片出现。同时避免了感染期的角膜缘血管网的炎性扩张和大量淋巴细胞的中心性迁入，可降低排斥反应风险[7]由于避开了急性炎症期行角膜移植，故术后炎性渗出相对减少，避免了大量炎性刺激渗出而导致的瞳孔膜闭、虹膜周切孔堵塞，降低继发性青光眼、虹膜粘连（浅前房）的机率[8]。此外在相对静止期手术，无需面对急性感染期眼表炎性反应重和大角膜植片带来的植片上皮覆盖延缓[9]。且术后可以立即使用激素和绷带镜，快速促进上皮修复，降低了上皮反复欠完整而出现的植片感染、溶解以及瘢痕化风险。
综上所述，尽管感染控制后行二期角膜移植会延长治疗周期，但结膜瓣遮盖可将局部急性应激状态转变为平稳状态，故而在感染控制，降低术后炎性反应，改善角膜植片生存状态等方面优于传统急性感染期角膜移植。但是对于手术时机的把握仍然需要更进一步探讨。
参考文献：
[1]伍志琴，刘剑平，聂尚武.感染性角膜炎196例临床分析[J].中国实用眼科杂志，2013，31（10）：1304- 1307.
[2]Roozbahani M，Hammersmith KM，NagraPK，et al.Therapeutic Penetrating Keratoplasty：A Retrospective Review[J].Eye Contact Lens，2018，25（8）：981-986.
[3]王倩，王婷，史伟云.角膜移植术后复发性真菌性角膜炎的治疗及疗效分析[J].中华实验眼科杂志，2013， 31（10）：338-341.
[4]鲜依鲆，邓应平.感染性角膜炎的流行病学研究现状[J].中华实验眼科杂志，2012，30（1）：86-90.
[5]郭晓飞，肖青，肖凤枝，等.结膜瓣遮盖术治疗难治性角膜溃疡疗效观察[J].中国实用眼科杂志，2016，34 （7）：735-737.
[6]李兰，李云川，曹倩.角膜移植术后排斥反应的防治探讨[J].国际眼科杂志，2011，12（11）：2006-2207.
[7]彭明东，赵桂秋，李坚恩.穿透角膜移植术治疗不同病原菌引起的严重感染性角膜溃疡的疗效比较及分析[J].中华实验眼科杂志，2016，34（2）：150-154.
[8]付蓉花，刘平，王新.穿透性角膜移植术后继发性青光眼的临床研究[J].国际眼科杂志，2012，10 （11）：2100-2102.
[9]Ayalew M，Tilahun Y，Holsclaw D，et al.Penetrating Keratoplasty at a Tertiary Referral Center in Ethiopia：Indications and Outcomes[J].Cornea，2017，36（6）：665.
收稿日期：2018-7-17；修回日期：2018-8-15
编辑/冯清亮
