陈腊梅
摘 要：目的 探讨X线漏诊肋骨骨折的原因， 提出应对措施，降低漏诊率。方法 回顾性阅读我院2017年1月～2018年1月放射科拍片的1298例肋骨骨折的X线片，找出首次X线报告时漏诊56例，通过对漏诊的原因进行分析，总结经验教训。结果 研究发现患者首诊漏诊骨折的主要原因有肋骨先天解剖原因27例（48.21%）；未照肋骨斜位片19例（33.92%）；未照膈下肋片5例（8.92%）；照片质量差1例（1.79%）；放射诊断医师漏诊3例（5.36%）；临床医师病史简单1例（1.79%）。结论 通过分析漏诊原因，制定应对措施，减少漏诊。
关键词：X线；肋骨骨折；漏诊
中图分类号：R445.4 文献标识码：B DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.20.060
文章编号：1006-1959（2018）20-0189-02
Abstract：Objective To investigate the causes of X-ray missed diagnosis of rib fractures，and propose countermeasures to reduce the rate of missed diagnosis.Methods A retrospective reading of 1298 cases of rib fractures from the Department of Radiology from January 2017 to January 2018 in our hospital was conducted to find out 56 cases of missed diagnosis in the first X-ray report.The causes of missed diagnosis were analyzed and lessons learned.Results The main reason for the patient's first diagnosis of missed fractures was the congenital anatomy of 27 cases（48.21%）；19 cases（33.92%）without rib oblique tablets；5 cases（8.92%）without underarm ribs；The photo quality was poor in 1 case（1.79%）；the radiologist was missed in 3 cases（5.36%）；the clinician's medical history was simple in 1 case（1.79%）.Conclusion By analyzing the causes of missed diagnosis，formulate countermeasures and reduce missed diagnosis.
Key words：X-ray；Rib fractures；Missed diagnosis
肋骨骨折（rib fractures）主要分为外伤性肋骨骨折和病理性肋骨骨折，以外伤性肋骨骨折多见。肋骨骨折主要依赖影像学的检查。在放射科日常工作中，由于各种原因，首次就诊时部分病例在X线检查中容易漏诊。为减少肋骨骨折的漏诊，对我科肋骨骨折漏诊原因进行了分析，现报道如下。
1资料与方法
1.1 一般资料 收集2017年1月～2018年1月天门市第一人民医院收治的确诊肋骨外伤骨折患者1298例， 首次X线报告时漏诊56例，男性35例，女性21例，年龄20～68岁，平均年龄（33.28±1.45）岁。
1.2检查方法 在56例患者中，所有患者均在外伤3 d内拍摄了胸部X线片，其中拍正位片40例，拍正斜位片12例，拍正斜位片加膈下肋片4例。漏诊病例在复查时加拍肋骨斜位12例，加拍膈下肋10例，加做CT扫描31例，通过这些补充检查，确诊肋骨骨折。还有2例是15 d后复查时发现骨痂形成得以确诊的。检查设备为飞利浦DR，GE Optima520 16排螺旋CT。
2结果
56例患者，1例为凌晨床旁拍片，床旁片因投照条件限制，照片质量欠佳，导致诊断人员漏诊左侧肋骨骨折，后来加做CT扫描显示骨折。此为照片质量差导致的漏诊，占总数的1.79%。7例拍正位片，未见明显肋骨骨折，第2天复查加拍斜位片显示骨折而确诊。12例常规胸片显示肋骨骨折可疑，加拍胸部斜位片可见明显肋骨骨折。未照斜位导致的漏诊19例（33.92%）。5例骨折位于下部肋骨，常规胸部正斜位不能显示骨折部位，复查加拍时膈下肋显示。未照膈下肋导致漏诊5例（8.92%）。6例常规正斜位及膈下肋均未见明显骨折，CT扫描显示骨折；21例常规正斜位只发现部分肋骨骨折，CT扫描显示更多肋骨骨折。肋骨先天解剖原因导致漏诊27例（48.21%）。2例初诊拍片未见明显肋骨骨折，半个月后复查，发现少量骨痂形成，经查阅初诊胸片，1例可见未移位的骨折线，临床医师开单未提示外伤史，临床医师病史简单导致漏诊1例（1.79%），1例骨折线可疑。2例首诊X线片可见骨折，但报告漏诊，审核医师发现后追回报告。放射诊断医师漏诊3例（5.36%）。
3讨论
3.1肋骨骨折漏诊原因 临床较为常见的疾病，大多数为外伤引起。诊断肋骨骨折主要依赖于影像学的检查。如果没有及时得到诊断，会影响下一步的治疗方案，甚至引发医疗纠纷。根据我们的研究总结，大致有以下几种原因可能引起漏诊。
3.1.1先天解剖及体位原因 由于肋骨先天解剖的原因，部分由于走行原因显示重叠，造成骨折漏诊。肋骨不能拍侧位片， 只能拍正位和斜位片。正位片上肋骨不能全部展示，特别是肋骨腋段，腋段在胸部正位片上显示重叠，而该处又是肋骨骨折的好发部位。斜位片能弥补该缺陷。但斜位的位置及角度对肋骨骨折的显示有很大的影响[1]。有时骨折线只能在某一特定的倾斜角度显示， 稍微改变斜位的角度，骨折线就因为重叠而不显示。另外，肋骨分为膈上肋和膈下肋，如果是膈下肋骨折，常规正斜位片也有可能因为包括不全或者膈下曝光条件不足导致漏诊。
3.1.2照片质量原因 照片质量受曝光条件、摄影体位、体外伪影、呼吸运动、设备性能等因素影响，曝光条件过高或过低、摄影体位不正规、体外衣物饰品等的重叠、呼吸运动伪影、X光机的性能曝光包括球管、滤线器、探测器等质量都可造成照片质量达不到甲级片标准，从而影响诊断。本组有1例床旁片因为照片灰雾度稍高而导致骨折漏诊。
3.1.3放射诊断医师专业水平和责任心 本组3例首诊X线漏诊肋骨骨折，其中2例由于工作粗心大意而漏诊；另1例初诊漏诊复查发现骨痂的病例为年青医师所诊断，回顾性阅片，经验丰富的高年资医师是能够明确诊断的。
3.1.4临床医师责任心不强 临床开具X线申请单病史简单或病史错误，左右描写错误，受伤部位描述不清等，均可导致放射诊断结果错误。初诊漏诊复查发现骨痂的1例，临床医师开具的申请单未提到外伤病史，加上骨折端本身没有移位，从而导致放射漏诊。
3.2应对措施
3.2.1多体位摄片，必要时CT扫描 胸部正位片由于肋骨腋段的重叠， 漏诊率最高， 而胸部正斜位片组合摄片能大大提高正确率。因此， 日常工作中， 胸部正位片加患侧斜位片应作为诊断肋骨骨折的常规。而且，肋骨斜位片要根据受伤的部位选择合适的旋转角度。后段、前段、腋段的骨折需选择不同的斜位来显示骨折。
3.2.2提高拍片质量 ①拍摄前仔细阅读申请单、体位要标准、曝光条件要适宜、呼吸方式要正确（膈上肋深吸气后屏气曝光，膈下肋深呼气后屏气曝光）、拍摄时去除衣物上的金属物、膏药等避免异物伪影。对病情稳定的患者，对患者解释在实际的投照过程中需要采取正确的体位， 争取患者的配合，在正式投照中曝光前再次确认患者采取了正确体位。对病情较为严重、无法较好配合投照的患者， 可以根据患者的实际情况相应地将投照体位及呼吸方式进行调整， 使用短曝光时间减少照片混动，尽可能照出符合诊断要求的照片。②加强设备的维护和保养。在日常工作中需要注重仪器设备的保养维护工作， 机房的温度湿度都应保证在正常范围，使所有进行X线投照的仪器和设备处于良好的工作状态。另外，应尽可能使用一些性能较好的机器设备。
3.2.3提高放射诊断医师诊断水平 肋骨骨折属于常见病，不管高年资还是低年资的放射诊断医师都应该能做出诊断。提高诊断水平重点在于加强工作责任心和严谨的科学态度[2]。肋骨数目较多，双侧24根，必须每根从前到后或从后到前仔细观察，不可存在侥幸心理忽略对部分肋骨的观察。甚至必要时诊断医师可亲自询问病史， 检查患者压痛部位，再结合临床症状仔细阅片。
3.2.4 加强与临床医师的交流 告之申请单描述的重要性，争取临床医师的配合，最大限度的避免肋骨骨折的漏诊[3]。
最后，强调CT扫描的重要性。由于肋骨先天解剖的原因，有部分肋骨骨折在常规胸部正斜位片上不易显示，肋骨CT平扫+三维重建可清晰显示骨折线，对于有症状而胸部拍片不能显示的病例，一定要建议做肋骨CT扫描。但平片具有费用低、射线量低、操作方便的优点，仍是外伤患者的首选检查。
参考文献：
[1] 许连江.肋骨弓部骨折的投照方法[J].实用放射学杂志，1997，13（4）：235.
[2] 杨苏文，倪树彬，杨小红.骨折病人放射诊断误诊 232 例原因分析[J].西南国防医药，2011，9（21）：985-986.
[3]龙然.骨折患者放射诊断误诊原因分析[J].中外医学研究，2015，13（11）：118-119.
收稿日期：2018-9-5；修回日期：2018-9-15
编辑/李桦
