杜丽 王剑 邓莉

摘 要：目的 总结膈顶部肝脏病灶经多普勒超声引导下穿刺活检的经验。方法 定量随机抽样选取我院于2015年3月～2018年7月收治的膈顶部肝脏疾病患者34例，分析膈顶部肝脏病灶超声引导下穿刺活检术临床资料，总结超声引导下对提高肝膈顶部疾病诊断的临床价值及穿刺过程中病理取材操作的个人心得。结果 弥漫性病变13例，其中肝硬化6例，肝炎7例；良性病变14例，其中血管瘤9例，肝脓肿5例；恶性肿瘤7例，其中肝细胞癌5例，转移性肝癌2例。34例活检均在超声引导下导向明确，无副损伤，穿刺成功率高，病理均成功获取，为临床提供了良好的诊断依据。结论 超声引导下对肝膈顶部病灶穿刺活检是安全可行的，很大程度上提高了肝膈顶部疾病的临床诊断。

关键词：膈顶部；肝脏病灶；多普勒超声；穿刺活检

中图分类号：R445.1 文献标识码：B DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.23.056

文章编号：1006-1959（2018）23-0188-02

Abstract：Objective To sum up the experience of puncture biopsy guided by doppler ultrasound in the liver lesion at the top of the diaphragm.Methods Quantitative random sampling was performed in 34 patients with sacral hepatic disease admitted to our hospital from March 2015 to July 2018. The clinical data of ultrasound-guided biopsy under the guidance of the sacral hepatic lesion were analyzed. The clinical value of the diagnosis and the personal experience of the pathological operation during the puncture. Results 13 cases of diffuse lesions， including 6 cases of cirrhosis， 7 cases of hepatitis； 14 cases of benign lesions， including 9 cases of hemangiomas， 5 cases of liver abscess； 7 cases of malignant tumors， including 5 cases of hepatocellular carcinoma and 2 cases of metastatic liver cancer. All 34 biopsies were guided by ultrasound guidance， no secondary injury， high puncture success rate， and successful pathology， which provided a good diagnostic basis for clinical practice. Conclusion Ultrasound-guided biopsy of the top of the liver is safe and feasible， which greatly improves the clinical diagnosis of the disease of the liver.

Key words：Top of diaphragm；Liver focus；Doppler ultrasound；Biopsy

超声引导下肝脏穿刺组织活检、病理学检查是诊断肝内占位性病变的重要方法之一，对肝脏占位病变的鉴别诊断具有重要的价值，并已广泛用于临床开展肝组织活检[1]。肝膈顶部病灶穿刺活检的风险和技术难度较高，易受病灶部位、膈肌、呼吸的影响，我院于2015年3月～2018年7月对34例膈顶部肝脏疾病患者进行彩超引导自动枪穿刺肝组织活检，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料 定量随机抽样选取2015年3月～2018年7月鄱阳县人民医院行超声引导肝膈顶部病灶穿刺活检的住院患者34例，其中男19例，女15例，年龄31～68岁，平均年龄（49.50±18.50）岁。

1.2仪器与方法 彩色多普勒超声诊断仪（SIEMENS ACUSON X300、HI VISON Preirus），探头频率3.5～5.0 MHz，Bard自动活检枪及配套的16G或18G活检针。病灶均在肝脏近膈顶部，按照Coiunaud分段，即Ⅱ、Ⅳ、Ⅶ、Ⅷ段，以探头定位点为穿刺点，常规消毒铺巾，穿刺点局部皮肤、皮下、腹膜层逐层麻醉，左手持探头，在病变显示最清晰的情况下右手持针穿刺，此时嘱患者屏住呼吸，整个穿刺取材过程需时仅数秒，视取材情况和对组织条的需求，一般每例病变须取样1～3次。取材完毕后，将针退出，把针腔内残存的组织碎块用注射器加压推在玻片上，将两片玻片平行对吻、拉开，使细胞较均匀的涂布在玻片上后立即放入95%酒精中湿固定，然后送病理和细胞学检查。消毒针眼，无菌纱布覆盖。患者术后24 h内卧床休息，常规给予抗生素预防性抗感染及止血药预防出血。所有穿刺后平卧，心电监护6 h，每30 min测血压、脉搏1次。

2结果

弥漫性病变13例，其中肝硬化6例，肝炎7例；良性病变14例，其中血管瘤9例，肝脓肿5例；恶性肿瘤7例，其中肝细胞癌5例，转移性肝癌2例。

3讨论

目前人们对于肝脏功能解剖的理解大多数是源于Coiunaud对肝脏分段的描述，即以肝内门静脉分支和静脉分支的分布为基础，分肝为左右半肝、5叶和八段，其中Ⅱ、Ⅳ、Ⅶ、Ⅷ段肝脏就邻近膈肌。穿刺活检是肝脏病变常用诊断方法，由于膈顶的病灶易受到肺部气体干扰，较难完整显示，操作不当容易损伤膈肌和心肺等重要脏器，可引起膈肌穿孔、气胸、肺炎等较严重并发症，操作棘手[2]。

本研究总结影响穿刺成功的因素有：①定位不佳：操作者缺乏经验，或患者不配合呼吸不均匀，进针时屏息不佳导致病变移位等；②取材量不够；③穿刺针的大小：14G针较粗，在活检获得组织条的完整性是肯定的，但较18G针和21G针易引起出血，如为恶性病变，更易致针道转移；21G较细，易导致活检组织假阴性率；④肿块的大小：理论上讲，肿块越大越容易取标本，但由于病灶大，坏死组织多，反而难以取到有效病理标本。对于较大肿块不同回声区或多发性肿块应多点取样，尤其注意对实质性低回声区取样；中心区多为坏死组织，特别是经过术前转化治疗的病灶有缩小及液化或者坏死的病灶，如病理阴性，不能就此判定治愈，仍需再次行活检术[3]。

本研究体会：在进行肝穿刺前须全面评估患者病情，对不配合患者、有凝血功能障碍或术前使用了非甾体消炎药及严重心肺功能不全者均应视为经皮肝穿刺的禁忌症，以减小穿刺并发症的发生[4]。操作中体会：①多采取侧斜位或仰卧位；②尽量在低于肿瘤平面的肋间或肋缘下进针，进针方向从足侧朝向膈肌倾斜穿刺；③建议采用细针穿刺，这样能够获取较大而完整的组织条，便于、组织学检查和免疫组化染色，此外也可减少穿刺发生种植转移的风险；④在有些患者我们借鉴经皮肝穿刺原发性肝癌射频消融的经验，通过在胸膜横膈间注射葡萄糖溶液或生理盐水，尽量使病灶下移远离膈肌，以增加病灶的清晰性，以提高穿刺活检的安全性和成功率[5]；⑤在穿刺活检中，患者的配合影响穿刺成功的与否，患者在术前进行“三不”训练，即不猛呼吸、不咳嗽、不打喷嚏训练[6]，穿刺活检术必须在患者屏气状态下进行；⑥对于肝高位近膈面肿块，应当避免损伤胸膜腔，有时难免穿过肋膈角，须避免损伤肺底以防发生气胸。

超声在肝脏病变中定位及血管供应方面有着一定的优势，在肝脏疾病诊断中发挥了较大的作用，逐渐兴起的超声引导下穿刺活检技术已经在较多医院开展，对临床医师治疗疾病起到至关重要的作用。对手术方式的指导性，对于病变切除范围，是否侵犯血管及多发转移等起着导向性作用，减少对患者身体脏器的损伤，更大程度上降低患者的痛苦，使患者得到更好的临床治疗。

超声医生不仅要熟悉肝脏的解剖和超声中肝脏所有图像表现及病变分析，还要熟悉肝脏管道解剖上的变异，更重要的是：①在穿刺术前耐心与患者交谈，获得患者信任及配合；②术前要仔细阅读患者病史及CT或MRI等其他影像学检查，必要时请其他影像科医生和临床医生一起判定病灶位置及毗邻，尽可能在术前完整评估，减少穿刺带来的风险，更大程度的提高穿刺活检的成功率。随着多学科诊疗模式（multi-disciplinary team，MDT）的开展，术前进行多学科会诊是十分重要的。

总之，本研究认为超声引导下肝膈顶部病灶穿刺活检是安全可行的，但与操作者的经验和患者的配合度密切相关，必要时可进行多学科会诊。

参考文献：

[1]岳皎芳，李仁让，张鹏，等.超声引导下经皮肝穿刺活检233例的临床分析[J].中国药物与临床，2013，13（05）：639-641.

[2]刘薇.彩色多普勒对肝脏原发与转移癌的诊断价值[J].江西医药，2012，47（2）：97-98.

[3]罗志强，邵江华，邬林泉，等.腹腔镜下射频消融术治疗原发性肝癌18例报道[J].江西医药，2012，47（11）：972-974.

[4]吴薇，陈敏华.难治性肝癌射频消融治疗策略[J].中国介入影像与治疗学，2018，15（1）：13-14.

[5]吴薇，李荣杰，杨薇，等.经皮射频消融治疗邻近膈顶较大肝癌[J].中国介入影像与治疗学，2018，15（1）：15-18.

[6]刘军，张之美，王克锋，等.超声引导下经皮肝穿刺活检812例体会[J].山东医药，2014，54（46）：107.

收稿日期：2018-9-22；修回日期：2018-10-3

编辑/王海静