李冲 赵云 王昊 周蕾 孙楠楠 张玉可 张富祥 姜志明
摘要：目的 分析山东省重症医学科（ICU）鲍曼不动杆菌血流感染患者预后的危险因素。方法 收集2015年1月～2019年12月山东大学齐鲁医院、山东省千佛医院、聊城市人民医院、东营市人民医院、山东省立三院ICU鲍曼不动杆菌血流感染患者125例临床资料，根据预后情况分为存活组（79例）与死亡组（46例）。分析人口学资料、基础疾病、糖皮质激素与免疫抑制剂使用情况、侵袭性操作、病情严重程度、细菌耐药情况，采用单因素、多因素Logistics回归分析的方法分析预后危险因素。结果 125例鲍曼不动杆菌血流感染患者中死亡46例，死亡率36.80%。单因素分析表明年龄、合并基础疾病>3种、使用抗菌药物>3种、侵袭性操作、糖皮质激素治疗、APACHEⅡ评分≥20分、住院时间≥30 d均为鲍曼不动杆菌血流感染患者死亡危险因素（P<0.05）;多因素Logistic回归分析表明，合并基础疾病>3种（OR=4.012，95%CI：2.366～5.455）、使用抗菌药物>3种（OR=4.365，95%CI：3.152～5.231）、侵袭性操作（OR=2.654，95%CI：2.456～4.785）、糖皮质激素治疗（OR=5.154，95%CI：3.428～5.330）、急性生理学与慢性健康评分Ⅱ（APACHEⅡ）≥20分（OR=6.012，95%CI：3.545～7.364）是鲍曼不动杆菌血流感染患者死亡的独立危险因素。结论 ICU鲍曼不动杆菌血流感染患者死亡率较高，与合并基础疾病、使用抗菌药物种类、侵袭性操作、糖皮质激素治疗、APACHEⅡ评分相关，应加强对危险因素的评估，采取针对性的干预措施，以改善鲍曼不动杆菌血流感染患者的预后。
关键词：重症医学科;鲍曼不动杆菌;血流感染;危险因素
中图分类号：R181.3 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.13.015
文章编号：1006-1959（2020）13-0054-04
Clinical Characteristics and Prognostic Risk Factors of Bloodstream Infection
of Acinetobacter Baumannii in ICU
LI Chong1，ZHAO Yun2，WANG Hao3，ZHOU Lei1，SUN Nan-nan1，ZHANG Yu-ke1，ZHANG Fu-xiang1，JIANG Zhi-ming1
（1.Second Department of ICU，Qianfoshan Hospital，Jinan 250014，Shandong，China;
2.Second District ICU，Dongying People's Hospital，Dongying 257091，Shandong，China;
3.ICU of Qilu Hospital of Shandong University，Jinan 250117，Shandong，China）
Abstract：Objective To analyze the prognostic risk factors of patients with bloodstream infection of Acinetobacter baumannii in the Department of Intensive Medicine （ICU） of Shandong Province.Methods From January 2015 to December 2019， 125 clinical patients with bloodstream infection from ICU of Baumanii in Qilu Hospital of Shandong University， Qianfo Hospital of Shandong Province， Liaocheng People's Hospital， Dongying City People's Hospital， and Shandong Provincial Third Hospital were collected. The data were divided into survival group （79 cases） and death group （46 cases） according to prognosis. Analyze demographic data， underlying diseases， glucocorticoid and immunosuppressive use， invasive procedures， severity of disease， bacterial resistance， and use univariate and multivariate Logistic regression analysis to analyze prognostic risk factors. Results Of the 125 patients with Acinetobacter baumannii bloodstream infection， 46 died， with a mortality of 36.80%. Univariate analysis showed that age， combined underlying diseases> 3 types， use of antibacterial drugs> 3 types， invasive procedures， glucocorticoid therapy， APACHE II score ≥ 20 points，hospitalization time ≥ 30 d is a risk factor for death of patients with Acinetobacter baumannii bloodstream infection （P<0.05）;multivariate Logistic regression analysis showed that the combined underlying diseases were >3 （OR=4.012， 95%CI： 2.366～5.455）， and the use of antibacterial drugs>3 （OR=4.365，95%） CI： 3.152～5.231）， invasive operation （OR=2.654， 95%CI： 2.456～4.785）， glucocorticoid therapy （OR=5.154， 95%CI： 3.428～5.330）， acute physiology and chronic health score Ⅱ （APACHE Ⅱ） ≥ 20 points （OR=6.012， 95%CI： 3.545～7.364） is an independent risk factor for death of patients with Acinetobacter baumannii bloodstream infection.Conclusion ICU Acinetobacter baumannii bloodstream infection patients have a higher mortality rate， which is related to the combination of underlying diseases， the use of antibacterial drugs， invasive procedures， glucocorticoid therapy， and APACHE Ⅱ score. The assessment of risk factors should be strengthened and targeted interventions should be taken to improve the prognosis of patients with Acinetobacter baumannii blood flow infection.
Key words：Severe Medicine Department; Acinetobacter baumannii; Blood flow infection; Risk factors
鲍曼不动杆菌（acinetobacter baumannii）是常见革兰氏阴性致病菌，易发生医院内爆发性流行，血流感染为一种医院重症感染性疾病，临床治疗极为困难，严重威胁患者生命安全[1]。中国CHINET细菌耐药监测报告证实，2011～2016年我国鲍曼不动杆菌血流感染居高不下，且不同时间、不同地区、不同科室存在差异[2，3]。准确分析及时了解本地区鲍曼不动杆菌血流感染的临床特点、耐药情况、危险因素，对于指导临床用药、预防控制尤为重要[4]。本文通过回顾性分析山东5家医院重症监护室鲍曼不动杆菌血流感染患者临床资料，旨在为医院制定预防控制策略提供参考。
1资料与方法
1.1一般资料 收集2015年1月～2019年12月山东大学齐鲁医院、山东省千佛医院、聊城市人民医院、东营市人民医院、山东省交通医院重症监护室鲍曼不动杆菌血流感染患者125例临床资料。纳入标准：①均符合Kwon KT等[5]、陈佰义等[6]鲍曼不动杆菌血流感染诊断标准：入院48 h后体温≥38℃或<36℃，伴有寒颤或低血压者;血培养2次及以上分享出鲍曼不动杆菌者;②具有完整病历资料者。排除标准：①住院前已有高热、寒颤等症状者;②1次血培养为阳性、其他多次为阴性者;③住院时间<48 h。根据患者28 d预后情况分为存活组、死亡组。本研究经医院伦理委员会批准，患者知情同意并签署同意书。
1.2资料收集 包括人口学资料、基础疾病、糖皮质激素与免疫抑制剂使用情况、侵袭性操作、病情严重程度、细菌耐药与药敏分析、预后情况等。
1.3评估与检测 ①病情严重程度：采用急性生理学与慢性健康评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）[7]进行评估，包括急性生理学评分、年龄评分、慢性健康状况评分3部分，总分0～71分;②细菌检测与药物试验：采用法国生物梅里埃公司VITEK2全自动细菌检测仪鉴定鲍曼不动杆菌。药敏试验采用K-B纸片法，质控菌株选择大肠埃希菌ATCC25922，结果判读根据美国临床实验室标准化协会会（CLSI）2011[8]标准。
1.4统计学方法 数据录入Excel软件建立数据，用SPSS 21.0软件进行分析，计量资料使用（x±s）表示，符合正态分布计量资料采用t检验，非正态分布计量资料用非参数检验，计数资料使用（n）和（%）表示，采用？字2检验或秩和检验，多因素分析采用Logistics回归分析，P<0.05表示差异有统计学意义。
2结果
2.1临床特征
2.1.1一般情况 125例患者中男82例，女43例;年龄6～90岁，平均年龄（59.34±7.21）岁;住院时间5～456 d，平均住院时间（34.26±5.12）d;APACHEⅡ评分（19.38±2.45）分;伴有各类基础疾病107例（85.60%），包括高血压85例（44.00%）、糖尿病43例（34.40%）、心脑血管疾病32例（25.60%）、恶性肿瘤30例（24.00%）;发生低体温8例（6.40%），不同程度发热117例（93.60%），伴寒颤91例（72.80%）、意识改变35例（28.00%）、感染性休克48例（38.40%）;发生院内死亡46例（36.80%），男26例，女20例。
2.1.2药敏分析 125株鲍曼不动杆菌对头孢噻肟、头孢唑林耐药率最高，对替加环素、头孢哌酮/舒巴坦、左氧氟沙星耐药率较低，分别为17.60%、24.00%、42.00%，见表1。
2.1.3预后单因素分析 单因素分析显示年龄、合并基础疾病>3种、使用抗菌药物>3种、侵袭性操作、糖皮质激素治疗、APACHEⅡ评分≥20分、住院时间≥30 d均为鲍曼不动杆菌血流感染患者死亡危险因素（P<0.05），见表2。
2.1.4预后多因素Ligistic回归分析 将有统计学意义的因素纳入Logistic回归分析方程发现，合并基础疾病>3种、使用抗菌药物>3种、侵袭性操作、糖皮质激素治疗、APACHEⅡ评分≥20分为鲍曼不动杆菌血流感染死亡独立危险因素（P<0.05），见表3。
3讨论
鲍曼不动杆菌广泛定植于医院各种环境中，具有强大的耐药性与克隆传播能力，已成为世界流行性医院感染病原体之一[9]。有文献研究报道鲍曼不动杆菌约为临床全部分离革兰氏阴性菌的10.11%，位居大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌之后，排在第3位[10，11]，临床主要病症为不同程度的发热、寒颤。随着鲍曼不动杆菌耐药率不断增加，因鲍曼不动杆菌所致血流感染已成为医院常见感染性疾病，给临床治疗与控制带来极大的挑战。
鲍曼不动杆菌血流感染预后极差，国内外文献报道鲍曼不动杆菌血流感染死亡率在12.45%～51.30%[12，13]。本研究中125例鲍曼不动杆菌血流感染患者死亡46例，死亡率36.80%，与文献报道基本相似。从药敏性分析，125株鲍曼不动杆菌对头孢噻肟、头孢唑林全部耐药，对替加环素、头孢哌酮/舒巴坦、左氧氟沙星耐药率分别为17.60%、24.00%、42.00%。对替加环素、头孢哌酮/舒巴坦、妥布霉素敏感性较好，分别为54.00%、40.80%、36.00%，与黄鹏等[14]报道的浙江瑞安及高婧等[15]报道的山东济南的药敏分析结果既有相似、也有差异之处，说明鲍曼不动杆菌耐药情况有一定的地域性特点。
单因素分析表明，年龄、合并基础疾病>3种、使用抗菌药物>3种、侵袭性操作、糖皮质激素治疗、APACHEⅡ评分≥20分、住院时间≥30 d均是鲍曼不动杆菌血流感染患者死亡危险因素。年龄越大或年龄偏小，器官功能逐渐退化或尚未发育完全，抵抗外界侵袭能力越差。合并基础疾病越多，身体缺陷或免疫功能受损越严重，也易发生鲍曼不动杆菌血流感染[16]。使用抗菌药物越多，患者病情越严重，在大量使用抗菌药物时，鲍曼不动杆菌易形成多重耐药菌与广泛耐药菌。Van BA等[17]研究认为鲍曼不动杆菌血流感染患者死亡与多种抗菌药物使用明显相关。糖皮质激素应用、侵袭性操作、住院时间均是诱发鲍曼不动杆菌血流感染的常见因素[18]。
鲍曼不动杆菌血流感染所致死亡因素是多方面的，单一影响因素既独立作用又相互关联，需要用多因素Logistic回归分析揭示众多影响因素的内在联系。曲俊彦等[19]研究认为，年龄>65岁为成人碳青霉烯类耐药革兰阴性菌（主要含鲍曼不动杆菌）血流感染所致死亡独立危险因素。本研究结果并不支持此观点，可能与选择样本对象地区、年龄区间（6～90岁）有关。在APACHEⅡ评分分层分析中，有APACHEⅡ评分≥19分[20]、APACHEⅡ评分≥22分[18]等不同分层标准，但均认为APACHEⅡ评分与鲍曼不动杆菌血流感染预后相关。本研究结果显示合并基础疾病>3种、使用抗菌药物>3种、侵袭性操作、糖皮质激素治疗、APACHEⅡ评分≥20分为鲍曼不动杆菌感染引起患者死亡的独立危险因素。提示我们在预防控制鲍曼不动杆菌血流感染患者中，应加强基础疾病的治疗，合理选择抗菌药物，减少侵袭性操作。
综上所述，山东省5家医院重症监护病房鲍曼不动杆菌血流感染患者死亡率较高，与合并基础疾病、使用抗菌药物、侵袭性操作、糖皮质激素治疗、APACHEⅡ评分等因素明显相关。应采取针对性的治疗护理干预措施，预防控制鲍曼不动杆菌血流感染发生风险，改善患者预后。
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收稿日期：2020-06-18;修回日期：2020-06-25
编辑/肖婷婷
基金项目：山东省医药卫生科技发展计划项目（编号：2017WS353、2017WS363）
作者简介：李冲（1982.10-），男，山东邹平县人，博士，主治医师，主要从事血流感染的临床研究
通讯作者：姜志明（1977.8-），男，山东烟台人，硕士，副主任医师，主要从事细菌耐药与呼吸重症方向的研究
