朱君涵，郭二鹏，张华旭，李玉萍，骆瑾燕，张 有
（解放军联勤保障部队第943 医院病理科，甘肃 武威 733000）
孤立性纤维性肿瘤（solitary fibrous tumor，SFT）于1931 年在胸膜中首次被描述[1]，胸膜外的多部位起病于1942 年被发现[2]，如软组织、纵膈、眼眶、中枢神经系统、鼻腔等处。SFT 临床特征及影像学缺乏特异性，组织学形态与其他软组织肿瘤难以鉴别，生物学行为也难以预测，所以明确的诊断显得尤为重要。SFT 的诊断应结合大体，组织学特点及免疫组化结果。本研究通过回顾性分析42 例SFT 患者的临床病理资料及免疫表型，讨论该病的临床病理特征、免疫表型、诊断与鉴别诊断以及预后，旨在加深广大医师对该病的认识。
1 资料与方法
1.1 资料来源 收集解放军联勤保障部队第943 医院2014 年1 月～2019 年12 月确诊的42 例SFT 患者，其切片和免疫组化切片由两位副主任或主任医师阅片诊断。
1.2 方法 送检病理标本均由10%的中性福尔马林常规固定，取材，脱水，石蜡包埋，切片厚度为3～4 μm，HE 染色，镜下观察。所有病例采用免疫组化EnVision 法检测，DAB 显色。仪器为罗氏全自动免疫组化仪，所用一抗均购自福州迈新生物技术开发有限公司，具体操作步骤均按试剂说明书进行。分析患者的临床特征、巨检、镜检及免疫表型特征。
2 结果
2.1 临床特征 42 例患者中男性20 例，女性22 例，年龄24～69 岁，平均年龄50 岁，中位年龄约43 岁。肿瘤体积最大者23 cm×21 cm×14 cm，最小者1 cm×0.6 cm×0.3 cm；肿瘤直径1.0～23 cm，平均6.3 cm，发生于胸膜21 例，发生于胸膜外21 例（纵膈6 例、鼻腔1 例、腹、盆腔6 例、眼眶3 例、胸腺1 例、肾脏1 例、中枢神经系统2 例、结肠系膜1 例）；38 例为首发，4 例为复发；27 例为良性，15 例为恶性。
2.2 镜检 镜下42 例SFT 大部分肿瘤界限清，部分见假包膜。27 例SFT 细胞形态良善，核呈圆形、卵圆形或短梭形，异型性不明显，细胞丰富区与稀疏区交替，部分区域瘤细胞玻璃样呈绳索状（图1），可见厚壁血管及单核或多核细胞，核分裂象罕见，ki-67 增殖指数＜5%。15 例恶性SFT 呈侵袭性生长，瘤细胞出现非典型性，核增大，异型明显，核分裂象易见（＞4 个/10HPF），ki-67 增殖指数＞10%。
2.3 巨检 SFT 肉眼观察大多为有包膜或边界清楚的包块，直径1～23 cm。肿物可呈结节状、分叶状，切面灰白至灰黄色，部分可见编织状或旋涡状排列（图2），可伴有出血、囊性变及粘液样变性，质韧。
2.4 免疫表型 SFT 的免疫组化中Vimentin（图3）、CD34（图4）、CD99 及Bcl-2 呈强阳性表达，阳性率分别为100%、83%、74%、95%。Ki-67 呈阳性或弱阳性，阳性率为58%。SMA、EMA、Desmin、S-100、CD117、DOG-1 均为阴性。
图1 SFT 胶原纤维呈绳索状（×100）
图2 SFT 瘤细胞呈编织状排列（×100）
图3 SFT 免疫组化Vimentin 呈强阳性（×100）
图4 SFT 免疫组化CD34 呈强阳性（×100）
3 讨论
SFT 具有纤维母细胞肿瘤的特点，被认为是中间型软组织肿瘤，来源于胸膜的多功能间皮细胞，后通过研究推测来源于树突状间叶细胞，并向纤维母细胞、肌纤维母细胞分化。因此，肺和胸膜肿瘤组织学分类中已把其归入软组织肿瘤中。SFT 最开始在胸膜被发现且占绝大多数，后逐渐被认为是一种解剖学无处不在且无性别优势的肿瘤。该病发病年龄较大，多数为老年人。本研究通过对42 例SFT 的分析发现，SFT 发病部位胸膜、胸膜外各占50%，发病平均年龄为50 岁，性别无差异性，与以往研究结果基本相符。
SFT 的组织学改变具有多样性、复杂性，对SFT的诊断应结合大体、病理组织学及免疫组化结果。典型的SFT 多数边界清，肿块大多呈分叶状，切面淡褐至灰白色，质韧，可见出血及囊性变，部分有蒂。镜下SFT 的形态多样，结合文献归纳有以下特点；①肿瘤细胞生长无固定结构，大小较一致，核短至长梭形，染色均匀，胞质少；②肿瘤细胞无规则分布于嗜酸性胶原中，分为含胶原少的细胞密集区与胶原丰富的细胞疏松区,间质可有不同程度的粘液变性；③肿瘤中血管较丰富，可形成“血管外皮瘤样”结构，还可见扩张的厚壁血管且血管壁玻璃样变性；栅栏状核及波浪状的神经纤维瘤样构像；孤立的单核或多核巨细胞等。恶性SFT 的诊断标准包括[3]：核分裂象明显增多（＞4/10 HPF）、肿瘤细胞丰富密集、异型性明显、坏死显着和周围组织侵犯。本研究中42例SFT 巨检及镜下结果与相关文献研究结果相符，还发现恶性SFT 的ki-67 增殖指数均＞10%。SFT 病理组织学无固定结构，免疫组化有助于与其他类型的软组织肿瘤进行鉴别。SFT 的免疫组化中Vimentin、CD34、CD99、Bcl-2 呈阳性表达，本研究中的阳性率分别为100%、83%、74%、95%。近年来，分子遗传学研究发现SFT 中大多数病例可发生NAB2和STAT6 基因融合，曹钟等[4]的研究结果显示，GRIA2 和STAT6 在SFT 中分别呈细胞质和细胞核阳性的表达，是SFT 独特的免疫表型特征，这两种新标志物可以作为强有力的辅助诊断工具。
SFT 具有多样化组织学形态，常常需要与如下梭形细胞肿瘤鉴别[5]：①胃肠间质瘤（GIST）：SFT 与GIST 组织学排列结构均可呈束状、编织状、席纹状，且CD34、Bcl-2 两者均阳性，但GIST 的CD117 和DOG-1 弥漫性强阳性可有助于鉴别，本组研究中CD117 均为阴性。②纤维肉瘤：肿瘤由相对较一致的梭形细胞排列呈人字形、束状、鱼骨样、车辐样，肿瘤细胞胞质少，核深染且两端尖细，异型性明显，可见多少不等的核分裂象，易见出血、坏死。免疫组化CD34、CD99、Bcl-2 呈阴性，本组研究中上述三项免疫组化结果均为高表达。③滑膜肉瘤：单相型纤维型滑膜肉瘤与SFT 细胞排列相似，呈旋涡状、束状排列，但滑膜肉瘤STAT-6、CD34 阴性，CK-pan、EMA 可阳性,本研究中SFT 的CD34 阳性率为78%，EMA 均为阴性。另外，滑膜肉瘤可检测到SYT-SSX融合基因，而SFT 可检测到NAB2-SATA6 融合基因。④平滑肌肉瘤：肿瘤细胞呈编织状、席纹状、束状排列，有核分裂象、坏死及浸润性生长，免疫组化Desmin、Caldesmo、SMA 阳性，STAT-6、CD34 阴性，本组研究显示CD34 高表达，Desmin 均为阴性，与以往研究结果基本相符。⑤多形性未分化肉瘤：肿瘤细胞大小不一，排列紊乱，异型性显着，核分裂象易见，常伴奇异型多核瘤巨细胞，免疫组化CD68、AACT、Vimentin 阳性。⑥恶性外周神经鞘膜瘤：梭形肿瘤细胞排列方式呈束状、栅栏状或旋涡状，免疫组化S-100 强阳性，CD34、STAT-6 阴性可用于鉴别，而本研究示CD34 高表达，S-100 均为阴性，可用于鉴别。
SFT 多数呈良性，极少数病例常因肿瘤切除不完整复发。非典型性及恶性SFT 具有明显的侵袭行为，局部复发及转移率较高，肺、骨和肝转移较多见且可发生在肿瘤生长多年后。Tan MC 等[6]研究结果显示，SFT 诊断3 年后复发率为8%，10 年后远处转移和死亡率分别为41%和36%。导致复发或死亡风险增加的因素有：“血管外皮瘤”结构、位于脑膜、直径≥10 cm、核分裂象≥4/10 HPF、富于细胞性、核多形性且伴有坏死[7]。恶性SFT 最重要的危险因素包括肿瘤直径（≥8 cm）和发生部位（位于胸腔/ 腹膜后）[8]，而Ki-67 增殖指数≥10%，肿瘤直径（≥10 cm）和核分裂象≥4/10 HPF 是预后不良的独立因素[9]。本研究中，有15 例恶性患者，复发4 例，复发病例的发病部位均为胸腹腔，肿瘤直径在6～10 cm，镜下核分裂象易见、核异型性明显，Ki-67 增殖指数均＞10%。
综上所述，孤立性纤维性肿瘤的组织形态多样，生物学行为不易预测，与其它软组织肿瘤鉴别较为困难，临床确诊需综合参考患者的病理组织学及免疫组化等进行综合判断。
