袁 杰，石 涛，井万里，范 猛，夏 群
（天津市第一中心医院骨科，天津 300192）
人工全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）是目前解决终末期膝关节病变的最有效的治疗手段[1，2]。但由于80%的患者在术后会经历不同程度的疼痛[3]，使之同时成为术后疼痛最高的手术之一[4]。TKA 术后关节疼痛影响患者的生理状态、睡眠，增加患者术后膝关节僵直挛缩、肌力下降及肌肉萎缩、深静脉血栓等并发症的发生风险，延迟膝关节功能恢复，降低TKA 手术效果。这些事件会导致患者住院时间延长，医疗费用增加，降低患者的满意度[5]。因此，安全有效的术后镇痛成为TKA 术后患者的迫切需求[6]。关节周围局部浸润（PLIA）即鸡尾酒镇痛模式，其通过向关节周围注射局麻药阻滞膝关节周围的皮神经，从而减轻膝关节手术后的疼痛[7]。该镇痛方式在TKA 术后镇痛中广泛应用[8]。但该方式存在明显的神经选择性差、作用时间短的缺点[9]。近年来连续收肌管阻滞（CACB）已被证实是一种通过阻断隐神经而减轻TKA 术后疼痛，但不减少股四头肌力量的有效的镇痛方式[10]。然而，CACB 只覆盖膝关节前内侧的感觉神经，不覆盖外侧和后部区域，因此单单依靠CACB 往往不能为TKA 术提供足够的镇痛效果[11]。因此，根据两种镇痛方式的特点，本研究拟评价CACB 联合PLIA 的多模式复合镇痛在TKA 术后的镇痛效果及对早期膝关节功能康复的影响，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2019 年7 月～2020 年10 月于天津市第一中心医院拟择期行单侧TKA 治疗的患者44 例作为研究对象。按照镇痛模式的不同将患者分为观察组和对照组，每组22 例。两组性别、年龄、BMI、ASA 分级、静息和动态VAS 评分等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具可比性，见表1。本研究经我院医学伦理委员会批准，并与患者及家属签署知情同意书。
表1 两组一般资料比较（）
表1 两组一般资料比较（）
1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①诊断为膝关节骨性关节炎，拟择期行全膝关节置换术；②年龄50～80岁，性别不限，神志清晰，交流正常；③美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅲ级。排除标准：①既往有严重心血管疾病、肝肾功能异常或凝血功能异常；②长期服用阿片类药物；③局麻药及研究中其他用药过敏者。
1.3 方法 两组患者进入手术室后均常规给予心电监测，建立液体通道，动态监测血压，预置气囊止血带，压力为220～250 mmHg。气管插管全麻下进行TKA 手术，手术均由同一关节组医师完成。术式采用膝前正中切口，髌旁内侧入路。两组患者在假体置入前，于膝关节囊以及周围深部的软组织多点局部注射镇痛“鸡尾酒”。鸡尾酒配方：罗哌卡因注射液100 mg（Astra Zeneca AB，进口药品注册标准JX20110023，规格：100 mg），酮咯酸氨丁三醇30 mg（山东新时达药业有限公司，国药准字号H20052634，规格：30 mg），吗啡5 mg（东北制药集团沈阳第一制药有限公司，国药准字号H21022436，规格：10 mg），肾上腺素0.25 mg（天津金耀氨基酸有限公司，国药准字号H12020526，规格：1 mg），加生理盐水至100 ml。患者关节周围浸润麻醉后，安装假体，缝合、包扎伤口。手术结束后，观察组继续由同一麻醉师在超声引导下行连续收肌管阻滞。具体操作：患侧大腿轻度外旋，消毒铺巾，将高频超声探头于大腿中部与中轴垂直面处，移动探头至清晰显示在缝匠肌深面与股静脉外侧一条高回声区，为隐神经走行区，穿刺针置入收肌管内隐神经周围，放置导管，并用透明薄膜固定后，连接镇痛泵，持续泵入0.5%罗哌卡因，速度为5 ml/h，总量250 ml。
1.4 观察指标
1.4.1 疼痛情况 记录手术结束后3、6、12、24、48 h两组静息和动态VAS 评分。评分标准：0 分，无痛；1～3 分，轻度疼痛，不影响睡眠；4～6 分，中度疼痛；7～9 分，重度疼痛，不能入睡或睡眠中痛醒；10 分，剧痛。
1.4.2 股四头肌肌力 采用徒手肌力法评价患者治疗3、6、12、24、48 h 后股四头肌肌力。0 级：肌肉无收缩；Ⅰ级：肌肉有轻微收缩，但不能移动关节；Ⅱ级：肌肉收缩可带动关节水平方向运动，但不能够对抗地心引力；Ⅲ级：能对抗地心引力移动关节，但不能对抗阻力；Ⅳ级：能对抗地心引力运动肢体且对抗一定强度的阻力；Ⅴ级：能抵抗强大的阻力运动肢体。
1.4.3 膝关节活动度 患者取平卧位，用量角器测量术后12、24、48 h 最大主动屈膝角度。
1.4.4 术后恢复情况 比较两组患者最早下地活动时间、住院时间和住院满意度。住院期间满意程度：1 分为不满意，2 分为一般，3 分为满意，4 分为很满意。
1.5 统计学方法 应用SPSS 22.0 统计软件进行数据分析，符合正态分布并方差齐性的计量资料以（）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组疼痛情况比较 两组术后3、6 h 静息和动态VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；但术后12、24、48 h，观察组静息和动态VAS 评分均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2、3。
2.2 两组股四头肌肌力比较 两组患者术后各时间点股四头肌肌力比较，差异无统计学意义（P＞0.05），且肌力均大于Ⅲ级，早期功能锻炼不受影响，见表4。
表2 两组不同时间点静息VAS 评分比较（，分）
表2 两组不同时间点静息VAS 评分比较（，分）
注：与对照组比较，*P＜0.05
表3 两组不同时间点运动VAS 评分比较（，分）
表3 两组不同时间点运动VAS 评分比较（，分）
注：与对照组比较，*P＜0.05
表4 两组股四头肌肌力比较（）
表4 两组股四头肌肌力比较（）
2.3 两组膝关节活动度比较 术后12、24、48 h，观察组主动屈膝角度均大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。
2.4 两组术后恢复情况比较 观察组术后下床活动时间早于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组住院时间和住院满意度比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表6。
表5 两组术后不同时间点屈膝角度比较（，°）
表5 两组术后不同时间点屈膝角度比较（，°）
注：与对照组比较，*P＜0.05
表6 两组术后恢复情况及满意度比较（）
表6 两组术后恢复情况及满意度比较（）
注：与对照组比较，*P＜0.05
3 讨论
TKA 手术过程中膝关节骨与软组织受到严重破坏，加之髌骨周围感觉神经缺乏足够的软组织保护，使患者术后产生强烈痛感[12]。另一方面，手术应激诱发的免疫反应和炎症反应提升了膝关节周围神经纤维的痛觉敏感度[13]，且TKA 术后往往要求患者尽早的行关节功能恢复锻炼，以达到最佳的治疗效果，这也会使患者承受极大的疼痛[14]。因此TKA 术后早期安全、有效的镇痛对患者手术获益非常重要。
PLIA 镇痛模式是将配伍镇痛药物直接注入关节周围，以减轻手术区域对疼痛的反应和传导，在镇痛完善的情况下，该镇痛模式对股四头肌肌力的影响微小[15]。此镇痛模式操作简单、安全创伤小，镇痛效果确切，价格低廉，所以PLIA 镇痛已被外科医生广泛应用[16]。但该模式神经选择性差，作用时间短，超过48 h 后对患者的早期功能恢复及治疗满意度无明显改善[17]。
近年来，随着超声技术的出现，TKA 术后CACB镇痛模式因其强调感觉神经阻滞，而不增加运动神经阻滞和减低股四头肌肌力，并且持续时间久，镇痛效果确切，被越来越多的医生和患者所接受[18]。但是收肌管隐神经仅支配大腿以及膝关节前侧的感觉区域，而不覆盖外侧和后部区域，因此单纯收肌管阻滞镇痛效果不完全[11]。基于此，本研究重点评估TKA 术后PLIA 与CACB 联合镇痛模式的镇痛效果。
本研究结果显示，虽然术后3 h 和6 h 两组静息和活动状态下VAS 评分基本一致，但12 h 后，观察组静息和动态VAS 评分均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），这提示联合镇痛模式可避免单纯连续收肌管阻滞镇痛效果的不足和单纯使用PLIA 镇痛时间不足的问题，可为患者提供更好的镇痛效果。本研究还显示，两组术后股四头肌肌力比较，差异无统计学意义（P＞0.05），表明连续收肌管阻滞对患者术后股四头肌肌力的恢复无影响。本次研究还发现，术后12、24、48 h 观察组主动屈膝角度大于对照组，且观察组术后下床活动时间早于对照组（P＜0.05），说明联合镇痛模式更有助于患者开始早期康复锻炼。另外，虽然两组的住院时间、住院满意度基本一致，但观察组相对高于对照组，可能与纳入样本量较小，尚未体现出统计学差异有关。
综上所述，复合CACB+PLIA 模式镇痛对TKA术后的镇痛效果优于单纯PLIA 镇痛，可更安全、有效地缓解术后疼痛，且对股四头肌肌力影响轻微，为TKA 术后患者恢复提供了前提条件。
