黄 海，蒙建源
（梧州市工人医院普外科一区，广西 梧州 543000）
肝内外胆道结石（calculus of intrahepatic and extrahepatic bile duct）包括肝外胆结石、肝内胆结石，前者易取尽，但后者取石难度较大，可能需要多次手术操作[1]。有研究指出[2]，传统切开取石残石率达30%以上，二次手术率约为40%。随着现代医学水平的发展，经皮经肝胆道镜取石术日益成熟，在治疗有效性、安全性等方面获得理想的效果[3]。但目前关于经皮经肝胆道镜治疗肝内外胆道结石清缺乏统一标准，其清石率、并发症、复发率以及肝功能损伤等方面研究存在争议，缺乏大样本数据研究结论[4]。肝内胆管结石术后复发的治疗一直是肝胆外科的难题，加之微创理念的发展，经皮经肝穿刺硬性胆道镜取石术应运而生，并在临床得到应用。但目前，临床缺乏统一的标准。本文就经皮经肝胆道镜应用禁忌证和适应证以及在肝内外胆道结石中治疗中结石清除率、并发症、复发率、肝功能损伤情况以及应用优势进行综述，旨在为临床肝内外胆道结石治疗提供依据。
1 经皮经肝胆道镜的禁忌证和适应证
1.1 禁忌证 在Jinfeng Z 等[5]的研究中，列出经皮经肝胆道镜的禁忌证包括胆肠内引流术在内多次手术后肝内胆管结石又复发者、胆管扩张0.3 cm 以上、肝内胆管存在单纯可逆性狭窄者。同时蔡宇等[6]的研究结论，指出经皮经肝胆道镜的禁忌证为存在严重腹水、凝血功能障碍、肝硬化者。肝功能Child-Pugh 评价为C 级，存在肝组织萎缩与纤维化胆管肿瘤以及肝内胆管无扩张表现者[7]。故，临床经皮经肝胆道镜取石术的应用具有一定局限性，临床应用应严格把控禁忌证，以免造成不良后果。
1.2 适应证 目前，经皮经肝胆道镜取石术技术已趋于成熟，并且取得一定效果。通过临床不断总结，并结合临床经皮经肝胆道镜取石术应用指南，提出经皮经肝胆道镜的适应证[8]，具体包括肝内胆管明显扩张的原发性肝内胆管结石；存在胆道手术史，预期的手术区域粘连问题严重；术后仍然残留结石；手术风险较高的老年体弱患者，无法承受开腹手术或不愿意接受手术治疗；困难性胆总管结石的补充性干预；晚期胆管癌合并结石的姑息治疗方式；肝移植手术之后并发症的处理治疗。所以，临床经皮经肝胆道镜取石术临床应用准确掌握适应证，以确保临床手术效果。
2 经皮经肝胆道镜在肝内外胆道结石中的应用
2.1 结石完全清除率 肝内外胆道结石清除率与多种因素相关，例如麻醉、操作技术、合并症等。楼健颖等[9]研究指出，经皮经肝胆道镜治疗肝内外胆道结石清石率为65.28%～100%。有报道认为，经皮经肝胆道镜对肝内外胆道结石完全取净率为85.71%。彭沙沙等[10]纳入72 例肝内外胆道结石中患者，观察比较经皮经肝胆道镜与切开取石效果，结果显示胆道镜取石患者结石清石率为89.13%，与切开患者87.01%比较，差异有统计学意义（P＞0.05）。由此提示，经皮经肝胆道镜取石术治疗肝内外胆道结石效果确切，可获得与切开取石术基本相同的效果，结石清除率相对较高，值得临床加以应用。林旭升等[11]选取202 例肝内外胆道结石患者，分别采用胆总管切开和经皮经肝胆道镜取石术治疗，结果显示两组患者的结石完全清除率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。故，临床治疗肝内外胆道结石，经皮肝穿刺胆道镜取石术具有显着的有效性，可提高结石完全清除率。所以，与传统切开取石术比较，经皮肝穿刺胆道镜取石术具有较高的结石取净率。但对于胆肠吻合手术治疗后，弥漫性分布在多支肝内胆管的结石和合并胆道狭窄复杂患者，结石的取净难度较高，结石完全清除率低于60%，并且多数患者需要反复多次取石操作，才可实现理想的治疗效果[12]。经皮经肝胆道镜治疗肝内外胆道结石中是一种有效的治疗手段。但是如何有效处理弥漫性分布在多支肝内胆管结石和合并胆道狭窄患者，有待进一步研究改进，以提高结石完全清除率[13]。所以，经皮经肝胆道镜是临床治疗肝内外胆道结石的有效方法，但今后仍然应不断深入研究，有效解决弥漫性分布在多支肝内胆管结石和合并胆道狭窄情况，以扩大其临床应用范围。
2.2 并发症 在Deal AK 等[14]的研究中，采用经皮经肝胆道镜治疗肝内外胆道结石，结果显示经皮经肝胆道镜患者术后并发症发生率低于对照组，表明经皮经肝胆道镜术后并发症发生率低，临床应用安全性相对较高。但仍然存在并发症发生风险，降低并发症发生率仍然是肝内外胆道结石治疗应用经皮经肝胆道镜迫切需要解决的问题之一。分析发现经皮经肝胆道镜在肝内外胆道结石中的应用常见并发症主要为出血、胆汁瘘，穿刺过程中要避免肝内大血管，并选择结石所在的肝叶对侧进行穿刺。而胆汁瘘主要是以右侧胸腔积液、脓胸以及膈下脓肿为主。肝解剖研究指出[15]，肝左叶血管相对较少，穿刺左支胆管结石操作相对简单，右前侧支解剖走行直接与上级胆管直接延续，故相对而言穿刺右后支难度小。在符真等[16]的假设研究中，假设穿刺针道上存在不可避免的结石与血管，应依据个体情况，设计合理的角度和深度，对穿刺点适当移位。若穿刺期间发生偏移，则需要穿刺针退回到肝被膜之下，并进行重新调整。假设肝被膜发生血肿，血肿会自然消退，但在消退之前不可进行漏道扩张操作。而关于瘘道扩张操作期间，并发症主要以瘘管撕裂损伤为主。多中心回顾分析发现[17]，瘘管所致引流通常在3 天形成粘连，5 天瘘管出现致密粘连，并存在完整结石，7 天瘘管发生瘢痕化扩张，从而难以进行处理。故，在穿刺期间无大出血时，才可在穿刺5～7 天一次性扩张瘘道。但是对于肝功能较差患者，应进行适当延长引流时间。在肖二卫等[18]的瘘管扩张程度研究中，指出以16 F 最佳，该程度胆道镜可顺利沿着鞘管、瘘管直接浸出。但是如果继续扩张瘘管，会导致瘘管周边新生血管破裂，发生不必要的出血，影响手术顺利进行。所以，瘘管扩张必须合理，在满足扩张需求时，无需进行不必要的扩张，以免增加不必要的出血。同时在置入支撑鞘管时尽量规避对瘘管壁的损伤，以确保瘘管完整。对于发热、胆道感染等并发症可能是由于操作时间较差、冲水量较大等所致，临床可给予预防性抗生素治疗，以降低其发生率[19]。故，经皮经肝胆道镜在肝内外胆道结石术后存在并发症发生风险，临床在手术过程中应严格、规范操作，结合患者实际病情灵活处理，并严格执行无菌操作，以预防并发症的发生，确保手术效果不受影响。
2.3 结石复发 刘禹等[20]的研究中指出，经皮经肝胆道镜手术治疗肝内外胆道结石复发率为9%，并进行多因素回归分析，结石残留是造成复发的危险因素。郭为佳等[21]纳入54 例肝内外胆道结石患者，分别采用切开取石和经皮经肝胆道镜取石术治疗，结果显示术后随访1 年两组复发率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。但也有研究指出[22]，经皮经肝胆道镜手术患者并发症发生率低于常规切开取石术患者。在韩智敏等[23]的经皮肝穿刺造瘘取石研究中，结石完全清除患者复发率为38.11%，存在结石残留患者复发率为79.23%。由此表明，结石残留属于结石复发、反复发作的关键性因素。所以，是否完全取出结石是影响手术效果的关键因素。临床在应用过程中，术前应借助影像学检查，明确胆管汇合情况，准确判断结石数量、位置和具体形式。同时在取石过程中必须详细检查，判断是否存在结石嵌顿，最大化确保患者无结石残留。对于较为隐匿部位结石，例如尾叶胆管结石患者，容易发生遗漏，临床需要予以重视和关注。对于胆管狭窄患者，在胆道镜直视下判断狭窄段扩张和切除效果。此外，可应用三维重建技术，准确清晰判断结石大小、形态和分布情况，从而制定科学合理的手术方案，实现精确性的靶向碎石、取石，有效提高结石完全清除率，降低结石残留风险，进一步控制结石复发风险因素，降低结石复发率。
2.4 肝功能损伤 肝功能检查是反映肝脏生理功能重要方法，常见肝功能指标包括天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、血清总胆红素（STB），通过检测这些指标的水平，有助于评估患者的肝功能损伤情况[24]。在毛艳平等[25]对比研究中，经皮经肝胆道镜取石术患者肝功能指标AST、ALT、STB 均低于对照组，表明应用经皮经肝胆道镜取石术可有效改善肝内外胆道结石患者的肝功能指标。同时陈永标等[26]的报道指出，与胆总管切开取石术+T 管引流术比较，经皮肝穿刺胆道镜取石术后患者AST、ALT、STB 各指标水平降低更显着。由此提示，经皮肝穿刺胆道镜取石术治疗肝内外胆道结石患者，可改善肝功能，促进患者良好预后。但是并非所有肝内外胆道结石患者肝功能改善均较为显着，需要临床远期观察和随访进一步研究。
3 经皮经肝胆道镜取石术优势
大量临床研究显示[27，28]，经皮经肝胆道镜取石术在肝内外胆道结石中的应用具有显着优势，主要体现在可提高结石完全清除率、降低并发症发生率和复发率，减轻对肝功能损伤等方面。分析认为由于硬质胆道镜的工作通道比较大，不需要反复的进出胆道，可减轻对于胆管的损伤。同时应用鞘管可以直接将胆道拉直，并形成一个直通体外的通道，可以显着提升取石的成功率[29]。加之硬质胆道镜可扩大术野，使取石操作更方便、快速，进一步提高取石准确性。此外，硬质镜直径较细，可以更好的进入肝内Ⅲ与Ⅳ级胆管，利于控制手术之后的结石残留率。同时龚义伟等[30]的研究指出，经皮经肝胆道镜取石术应用于肝内外胆道结石，可缩短手术时间、减少术中出血量、促进术后排气。由于取石操作在鞘管内完成，操作器械能避免接触管壁，减少术中损伤，从而利于术后恢复。孙蕾等[31]研究显示，经皮经肝胆道镜取石术治疗肝内外胆道结石患者术中出血量增多。分析可能是由于手术过程中，术野盲区造成损伤，发生出血。所以，经皮经肝胆道镜取石术也存在一定的缺陷，例如硬胆管镜无法有效的弯曲，可能存在一定的视野盲区，并且对手术操作技术和麻醉要求较高。目前，临床关于硬胆管镜应用研究，多数为回顾性研究，且病例数量有限，临床应用效果存在一定的局限，仍然需要进一步研究证实。
4 总结
经皮经肝胆道镜治疗肝内外胆道结石是相对安全且高效的治疗方式，具备良好的微创性，可以有效的弥补内镜和手术治疗的约束问题。术前评估及方案的设计很重要，遵循个体化治疗的原则，从而彻底的解决问题，但在手术并发症、结石完全清除率以及复发率控制等方面仍有不足，需要进一步的研究创新，尤其是随着手术技术以及器械成熟性的不断提升，经皮经肝胆道镜仍然有较高的研究应用价值。
