李伟杰

（广州市花都区第二人民医院外一科，广东 广州 510000）

胫骨平台骨折（tibial plateau fracture）是关节内损伤，通常涉及高能量创伤后活跃的年轻患者或老年骨质疏松患者[1-3]。这类骨折的受伤机制复杂，往往是轴向压缩力和旋转力相组合，常合并关节内损伤，如软骨损伤、半月板撕裂和韧带断裂[4-6]。骨折的严重程度通常根据Schatzker 分类系统进行描述[7]。SchatzkerⅠ～Ⅲ型骨折累及胫骨外侧平台，通常采用胫骨近端外侧L 型钢板与高尔夫球棒形钢板治疗。本研究旨在比较胫骨近端外侧L 型钢板与高尔夫球棒形钢板治疗胫骨外侧平台骨折的血清炎性指标水平及对骨折预后的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015 年1 月～2020 年9月在广州市花都区第二人民医院骨创外科接受胫骨近端外侧L 型钢板和高尔夫球棒形钢板治疗的59 例胫骨外侧平台骨折（Schatzker Ⅰ～Ⅲ型）患者的临床资料。纳入标准：①符合胫骨平台骨折的诊断标准；②Schatzker 分型Ⅰ～Ⅲ型的胫骨平台骨折；③新鲜的闭合性骨折，骨折至入院时间不超过3 d；④随访资料完整。排除标准：①有明显退行性关节疾病；②有严重的全身和神经疾病；③没有达到12个月随访的患者。最终纳入40 例患者为研究对象，根据接受手术类型的不同分为观察组和对照组，观察组19 例，对照组21 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究经我院伦理委员会批准，患者及家属签署研究知情同意书。

表1 两组一般资料比较[n（%），]

表1 两组一般资料比较[n（%），]

1.2 方法 两组均接受手术治疗，手术由同一名主刀医生完成，手术技术按组和骨折类型标准化。所有患者均在腰硬联合麻醉下仰卧，大腿近端系止血带。采用传统前外侧入路。与关节面平行的冠状外侧韧带或深内侧关节囊被切开，同时进行最小的不必要的软组织剥离。半月板用缝线标记，并向近端回缩。在直视和透视下完成关节面复位。所有患者均接受标准化的术后康复方案。术后第1 天被动膝关节运动，屈膝角度最高可达90°。两组患者在手术后7 天允许主动膝关节活动，并在最初的8 周内逐渐改善。根据骨折的X 线愈合和疼痛缓解情况，4 周后允许部分负重，12 周后允许完全负重。

1.2.1 对照组 采取高尔夫球棒形钢板固定治疗。腰硬联合麻醉下仰卧，大腿近端系止血带。采用传统前外侧入路，平台下2 cm 开窗，借助骨刀撬顶整复塌陷关节面后实施克氏针固定。后沿切口于胫骨表面潜行推出皮下隧道，插入合适长度高尔夫球棒形钢板，远端打入固定螺钉，近端打入拉力螺钉，C 壁透视引导下选取合适位置打入其余固定螺钉。术后常规使用抗生素3～7 d。

1.2.2 观察组 采取胫骨近端外侧L 型钢板固定治疗。明确无严重软组织损伤或张力性水泡后可实施手术治疗，腰硬联合麻醉下仰卧，大腿近端系止血带，取胫骨前外侧纵向弧形切口，暴露骨折端及胫骨平台关节面后，由近端至远端实施复位并尽量避免关节面缺失，采用1.0 mm 克氏针给予暂时固定。恢复塌陷胫骨平台后选取自体骼骨骨块修整并嵌入植骨，C 型臂透视下明确关节面解剖复位，于胫骨近端外侧实施L 型钢板固定，放置于胫骨平台后外侧，同步调整L 型钢板位置，确保其可稳定支撑后外侧主要骨块，对韧带止点及周围关节囊韧带组织实施加强缝合固定，C 臂机透视下查看复位、接骨板及螺钉位置，满意后冲洗术区并放置引流管，分层关闭切口。

1.3 评价标准 ①记录两组患者的一般资料，包括性别、年龄、受伤机制、骨折分型、关节内相关损伤及附加治疗；②术前、术后第1、3、7 天清晨采空腹静脉血5 ml，检测患者的血清C-反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）、降钙素原（PCT）变化情况，采用酶联免疫吸附法测定CRP、ESR、PCT 的数值；③统计两组住院时间及并发症发生情况，并发症发生率=发生例数/总例数×100%；④根据Kellgren-Lawrence[7]标准评估术前骨关节炎和术后骨关节炎分级的可能进展，分为临床评分和功能评分，临床评分包括疼痛、稳定性、活动范围、缺陷，功能评分包括行走情况、上下楼梯情况、功能缺陷；⑤使用改良的Rasmussen 评分[8，9]系统对患者进行放射学评估，该评分从平台塌陷、平台增宽、膝内外翻等方面进行评价，满分18 分评定为优，12～17 分评定为良，6～11 分评定为可，＜6 分评分为差。

1.4 统计学方法 数据分析采用R 3.4.4 软件进行统计分析，符合正态分布的计量资料以（）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血清CRP、ESR、PCT 比较 术前、术后7 天两组CRP、ESR、PCT 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1、3 天，观察组CRP、ESR、PCT 均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组血清CRP、ESR、PCT 比较（）

表2 两组血清CRP、ESR、PCT 比较（）

2.2 两组住院时间及并发症发生情况比较 观察组住院时间为（10.69±1.35）d，低于对照组的（15.52±4.19）d，差异有统计学意义（t=4.799，P=0.000）；对照组2 例（9.52%）发生并发症，其中1 例晚期深部感染，1 例疼痛剧烈；观察组3 例（15.79%）发生并发症，均为对钢板不耐受，两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.014，P=0.905）。

2.3 两组术后临床及功能评分比较 观察组疼痛、缺陷评分低于对照组，稳定性、活动范围、行走情况、上下楼梯情况、功能缺陷评分高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组术后临床及功能评分比较（，分）

表3 两组术后临床及功能评分比较（，分）

2.4 两组术后Rasmunssen 评分比较 两组术后Rasmunssen 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组术后Rasmunssen 评分比较[n（%）]

3 讨论

胫骨平台外侧骨折是常见的关节内骨折，占胫骨平台骨折的55%～70%。其治疗手段主要是以手术治疗为主，一旦治疗不及时会导致关节不稳和创伤性关节炎发生[10]。胫骨外侧平台骨折外科治疗的主要目标是解剖复位和坚强内固定，以实现早期活动，降低膝关节僵硬、不稳定和创伤后骨关节炎的风险[11-14]。胫骨平台的主流手术入路是经典的外侧入路。其内固定的选择主要是胫骨近端外侧L 型钢板和高尔夫球棒形钢板。研究显示，胫骨近端外侧L 型钢板的主要优点是比高尔夫球棒形钢板更加微创和安全。胫骨近端外侧L 型钢板解决了由高尔夫球棒形钢板引起的术后软组织肿胀的相关并发症，有助于降低内固定不耐受、术后骨筋膜室综合症等发生的概率。

本研究中术前、术后7 天两组CRP、ESR、PCT比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1、3 天，观察组CRP、ESR、PCT 均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），这可能与胫骨近端外侧L 型钢板内固定系统更小的损伤有关，而术后第7 天两者炎症反应比较，差异无统计学意义（P＞0.05），说明胫骨近端外侧L 型钢板具有更好的总体临床效果。研究显示[15，16]，胫骨近端外侧L 型钢板能够对膝关节固定和锁定进行有效保持，并且胫骨近端外侧L 型钢板更加符合内固定支架的理论，可以从根本上协助患者恢复关节稳定性以及关节面平整度，具有较好的固定效果，能够促使患者手术以后开展早期功能锻炼，进而促进患者恢复关节功能[17，18]。本研究中观察组平均住院天数短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组2 例（9.52%）发生并发症，其中1例晚期深部感染，1 例疼痛剧烈；观察组3 例（15.79%）发生并发症，均为对钢板不耐受，两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），说明胫骨近端外侧L 型钢板在缩短住院天数、改善膝关节功能方面优于高尔夫球棒型钢板，可能与其更加符合骨折后的生物力学特征有关，与上述研究结论一致。两组间Rasmussen 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），可能与本研究样本量较小以及随访时间较短有关。

综上所述，在治疗SchatzkerⅠ、Ⅱ、Ⅲ型胫骨平台外侧骨折时，胫骨近端外侧L 型钢板和高尔夫球棒形钢板均能提供良好的临床和影像学结果，有助于改善血清学指标，缩短住院时间，改善患者关节功能，且不增加并发症发生情况。