吴艳婷，方 针
（浙江中医药大学第三临床医学院康复医学院，浙江 杭州 310053）
脑卒中（cerebral vascular accident，CVA）是由于脑部血液供应血管破损或血管阻塞性病变导致大脑组织缺损的急性脑血管疾病[1]，70%～80%的脑卒中患者因致残而不能自理[2]，30%～40%的失语症患者由脑卒中所致[3]，一般表现为口语表达、书写、计算及听理解等方面的障碍。脑卒中后失语（post-stroke aphasia，PSA）是由于卒中后大脑语言功能区域的直接损害或脑部语言网络机能出现障碍所引起的疾病，其日常生活能力往往严重下降。患者一旦错过最佳康复训练时机，则预后较差，因此早发现、早治疗对于提高患者生存质量具有重要作用[4]。目前临床上关于失语症的康复疗法较多，本文现对常用的检查、分类及治疗方法综述如下，旨在为该病的诊治提供参考。
1 卒后失语症的检查及分类
失语症患者以口语表达与听力理解障碍为主。国内外关于失语症的检查方法各式各样，国内以汉语失语症成套测验、汉语失语症检查法、汉语波士顿失语症检查法为常用方法，而国外是以明尼苏达失语症鉴别诊断测试法、西方失语症成套测验（WAB）法、波士顿失语症检查法为主要方法[5]。分类主要为Bensonwv 分类法，分为外侧裂周失语（包含有Broca区失语、Wernicke 区失语、传导性失语）、分水岭失语综合征（包含有经皮质运动性失语、经皮质感觉性失语、经皮质混合型失语）、交叉性失语、命名性失语、皮质下失语、儿童获得性失语、原发性进行性失语、完全性失语、纯词聋、纯词哑[6]。不同测试的检查方法、形式、内容不同，但均用以客观评定患者的听、说、读、写功能，并根据评定内容，制定积极有效的康复训练方案。
2 语言康复训练
2.1 常规言语康复 病发1 个月后为脑卒中患者最佳康复治疗时机[7]，因此早期康复训练一定程度上能改善患者的言语功能障碍。治疗师可以采取一对一或小组形式进行听理解、命名、复述以及书写障碍方面的康复训练，促进患者恢复和发音相关的肌肉与器官功能，研究表明小组式康复训练更具有功能性及适应性[8]。在常规语言康复训练的基础上联合认知功能训练尤其是注意的训练对于提高听理解能力具有疗效[9，10]。康复治疗师在临床中也逐渐运用卡片、手册、智能设备等康复训练工具辅助训练的完成。主题式微课也被广泛运用，其不仅是听与写的训练，更能体现个体语言功能的本质，提高患者的一般能力[11]。
Schuell 法与交流效果促进法（PACE）采用言语和非言语形式进行训练，是失语症康复训练的基础性治疗措施，其根据患病程度选择合理、多途径的语言与听觉刺激，重建缺损语言功能。熊雅红等[12]研究显示，Schuell 法对于提高患者的语言和认知水平具有作用。研究显示[13]，PACE 是通过与患者面对面交流的方式来提高日常沟通水平，相较一般方法，其更能提高患者的语言交际能力和满意度。阳杨等[14]研究显示，头电针刺激同时运用PACE 可以增强听理解能力和扩充词汇获取量，信息交流技巧、语言传递效率也在过程中明显提高。
2.2 强制性诱导言语康复疗法（CIAT）CIAT 主要是限制非口语表达方式，使失语症患者在治疗过程中进行限制性、系统性的言语康复训练，从而促进语言交流能力的恢复。由于大脑的可塑性，某些受抑制的神经通路在一定刺激下可以激发大脑皮层的潜在能力，使受损功能得到代偿。CIAT 不仅能够提高患者的言语功能与社会参与度，且疗效优于传统康复疗法。武惠香等[15]研究显示，强制诱导语言治疗改善慢性失语患者语言功能的机制可能与上调左侧额下回激活、下调右侧额下回激活或是促进双侧额叶、颞叶多个脑区乃至整个语言功能网络重组有关。
2.3 反应扩充治疗方法（RET）反应扩充疗法是一种口语表达治疗技术，在宽松训练原则的指导下，采用行为塑造和前向链接技术，增加患者表达信息的数量与句子的长度，从而改善患者语意表达能力[16]。邱丽芳等[17]将60 例慢性失语症患者采用随机数字表法分组，对照组给予反应扩充疗法训练，试验组给予针刺联合RET，治疗8 周后，两组WAB、CADL 及SAQOL-39g 的评分均提高且试验组高于对照组。由此可得，RET 对于失语症的治疗具有成效且针刺联合RET 更佳。
2.4 其他 随着科技的发展，在失语症康复治疗中计算机的应用逐渐广泛，较大程度地减少了人工成本，减轻了治疗师的工作负担，以更加简便、快捷、省力的优势应用其中。临床康复运用计算机辅助训练系统模拟不同的生活工作场景以及人物，扩大了在有限的训练室中更多的康复虚拟场所[18]。但国内对于电子信息设备的应用仅局限于临床康复中，在家庭治疗的衔接方面仍在不断研究中。周秋敏等[19]学者成功将计算机语言认知训练系统推广到了远程家居康复场景中，有效提升了失语症患者的康复水平。彭晓兰等[20]设计了虚拟世界与现实相通相融的言语康复系统，通过网络理论编制言语康复训练材料，使脑卒中后失语症患者可以在模拟现实生活的过程中接受认知、言语、运动为一体化的治疗训练。
3 物理治疗
3.1 神经调控术 神经调控技术是目前新型物理康复治疗方法，包含经颅磁刺激疗法（TMS）、经颅直流电刺激疗法（tDCS）和镜像神经元疗法（MNS）。与传统方法相比，具有治疗安全性高，操作进行简单等优势。研究表明，tDCS 是利用缺损部分的大脑半球内的招募机制对患侧大脑实施阳极刺激或利用同源语言区域经胼胝体的阳极或阴极刺激抑制右侧，增强患者大脑的可塑性，使语言障碍得以改善[21]。贾博惟等[22]研究显示，在言语功能障碍的康复中，头针或者焦氏头针联合tDCS 比单一运用头针治疗更为有效。另有研究显示[23，24]，对于缺血性脑卒中后失语患者，tDCS 联合记忆强化等认知方面的康复疗法与单一种疗法相比，在患者言语功能的恢复和满意度的提高上效果更佳。高频与低频rTMS 都具有康复疗效，但高频rTMS 更能缩短命名反应时间，而低频rTMS 在恢复视图命名方面更优[25，26]。持续短阵快速脉冲刺激疗法（cTBS）相对于低频rTMS 疗法，具有刺激强度低、耗时少、患者耐受强的优点[27]。拥有声频/视敏度特性的MNS 是基于镜像神经元理论的脑功能障碍康复治疗手段，有助于人类模仿动作能力的提高。员玲玲等[28]研究显示，镜像神经元疗法能够有效改善卒中后运动性失语患者的语言功能。杨俊涛等[29]证实，镜像神经元疗法联合高频经颅磁刺激优于单一治疗方法，其能够加速患者上肢运动、平衡、日常活动能力的恢复。
3.2 音乐疗法 音乐疗法是采用演唱、鉴赏等多种形式进行训练的新型康复治疗方法，利用节奏、旋律增强失语症患者对声音的认知能力，以歌词、乐谱改善语言理解能力，控制语言的频率和清晰度。音乐疗法较常规语言康复疗法，具有节律性强、易合作的优点。欢快的音乐可兴奋大脑神经细胞，平衡各大脑皮质区域，促进人体血液循环，有利于新陈代谢的提高和抑郁状态的消散[30]。该疗法联合语言训练素材干预疗效优于单一音乐疗法[31，32]，旋律语调疗法是非流畅性失语症康复治疗的有效手段，有助于恢复失语症患者的语音、复述、命名能力[33]。
3.3 高压氧与声波治疗 高压氧（HBO）能够提高脑内血氧分压、血氧含量，扩大脑内缺血血管，收缩正常血管，使位于大脑内缺血部位的侧肢循环加速，降低缺氧、缺血和脑水肿程度[34]。米杜秋[35]研究表明，高压氧治疗能够增加大脑皮质语言病变区的血液流动量，促进语言功能的恢复，且采用0.18 MPa 更为安全有效。朱振杰[36]研究显示，高压氧联合多奈哌齐治疗能够降低失语患者的语言功能障碍严重程度。原相丽等[37]研究显示，高压氧联合针灸的疗效优于单一使用高压氧。声波是一种机械波，在医学中被广为应用。王尧等[38]利用声波刺激未缺损的左脑半球语言功能区及神经腺组织、脑干网状结构，该方法加快了脑内语言功能区的重建，促进了病灶区的功能恢复，说明其对提高失语症患者的语言理解和表达能力具有重要作用。
4 中医传统康复疗法
4.1 中药汤剂治疗 失语被中医称为“喑痱”“风喑”“不能言”等，其病机为本虚标实，以阴阳偏盛、风火相兼、痰浊阻塞、血瘀内阻为本[39]。风痰火淤，侵袭心肝脾肾，气血两虚，痰瘀阻扰，致使舌强语塞，失语发作[40]。张慧永等[41]根据中医失语病因机制，认为治疗应以滋阴养肾、醒脑通络为原则，将129 例失语症患者分为观察组（地黄饮子加减联合“醒脑开喑法”针刺）和对照组（言语训练和低频重复经颅刺激）进行比较，结果显示，地黄饮子加减联合针刺疗法在增强恢复阶段的流畅性失语患者语言表达能力方面更佳。蔡礼松等[42]认为补阳还五汤具有治疗脑卒中患者气虚血瘀之症，具有益气活血通络之功，其研究表明补阳还五汤联合康复训练能够提高康复疗效，并且患者无不良反应。韩常安[43]研究采用滋阴利窍饮辅助Schuell 刺激法治疗肝肾两虚证的缺血性脑卒中失语症患者，证实滋阴利窍饮组合药物具有养肾扶阴、开窍祛痰和驱瘀活血的功能，能够降低血液粘滞度，使脑舌部血液循环增速，言语反射和神经通路得以刺激而提高言语沟通交流能力。此外，运用益肾化痰汤配合针刺四冲穴也可改善患者的语言功能[44]。由此可知，中药汤剂对于治疗脑卒中失语症在谈话、理解、复述、命名等多方面具有作用，其中使用补虚药、平肝息风药、活血化瘀药、清热药的频率最高。
4.2 针灸疗法 目前关于失语症的针灸疗法有舌针、体针、头针、电针、眼针、穴位贴敷等[45，46]，以头针、舌针、体针多用。“风池、玉液、金津、通里、廉泉、言语一区、言语二区、言语三区”8 种穴位应用较多。刘兰兰等[47]研究证实了在减少神经缺损及语言交流能力提高方面，头针与舌三针的联合针刺疗法疗效更佳。孙捷等[48]研究显示，头针联合电针更能够有效提高失语症患者临床疗效。韩程雁等[49]研究显示，与通督调神针刺法和言语训练相比，在通督调神针刺法留针的基础上进行言语训练更佳。针灸通过改善脑血流、降低血液粘滞度、增强脑代谢三途径促进患者功能的恢复，2～3 种针刺联合治疗或者结合言语训练效果更佳。
5 家庭与社区治疗
家庭与社区治疗是一种以家庭或社区情景为要素的治疗方法。失语症患者病程长，院内治疗的频率与强度不足以使患者完全康复，由此患者必须由院内治疗走向家庭与社区治疗，减少医疗资源的浪费和家庭经济压力增大现象。对于存在情绪障碍或性格内向的失语症患者，家属在治疗师的指导（如利用词导联训练法培训家属）下，对患者进行康复训练，能够消除患者的抗拒心理，积极配合治疗。研究显示[50]，医院-社区-家庭延续性护理模式能使失语症患者更加配合康复训练，有助于语言沟通能力的改善和生活质量的提高。由于家庭与社区治疗具有疗效但却未能够普及大众，寻求一种适合在家庭与社区中推广的全方位、个体化、专业化的康复治疗方案是临床医疗面临的重大研究课题。
6 心理治疗
卒中后失语症患者因性别、年龄、家庭背景、职业、社会背景等个体因素的差异，存在着不同的心理问题。心理治疗是通过与患者的沟通，建立患者的康复自信心，从而消除负面情绪。由于我国脑卒中起病急骤、病情变化迅速，患者在语言表达方面出现障碍，患者对于突然发病情形无法适从，由此产生自卑、抑郁等心理障碍而逐渐抗拒交流，对患者的康复产生不良影响。郭继相等[51]研究者将60 例脑卒中伴失语症患者均分为心理康复治疗组和对照组，每组30 例，两组患者均按照常规给予药物以及言语康复治疗，在此基础上，心理康复治疗组给予心理康复治疗，结果为两组患者CRRCAE 评分均高于治疗前，但心理康复治疗组患者CRRCAE 评分高于对照组，表明在言语康复训练基础上增加心理康复治疗有助于改善患者语言功能。
7 总结
随着生活质量的改善，人们的康复意识逐步提高。脑卒中作为一种常见的中老年人疾病，其往往并发失语障碍。目前研究已证实综合多种康复训练疗法优于单一疗法，因而治疗师应该从卒中后患者残存的功能为出发点，进行全面而多样的康复治疗。康复不仅局限于发病后短暂的院内时间，回归家庭后也非常关键。然而在国内，院内康复发展大于院外，家庭社区康复治疗往往被忽视，患者脱离院内治疗后康复训练止步不前，因此家庭社区治疗仍需进一步研究并逐步应用于患者的康复治疗之中。
