侯松涛，张俊仲
（天津市滨海新区中医医院肛肠科，天津 300451）
脱垂性混合痔（compound nevus）为混合痔的一种常见类型，严重者还可出现感染、脓血症、贫血等合并症，严重影响患者生活质量[1，2]。目前，手术为Ⅲ、Ⅳ度脱垂性混合痔的首选方式。外剥内扎手术为治疗脱垂性混合痔的传统方法，可有效消除疼痛、出血等症状[3]。痔上黏膜C 环切除手术、痔上黏膜环形切除钉合手术为近年来新兴的一种微创术式，具有手术时间短、对机体损伤小、预后效果好等优点，现已被广泛应用于脱垂性混合痔的临床治疗中[4]。但国内外关于三种手术方式对脱垂性混合痔临床疗效的相关报道较少。基于此，本研究主要比较三种手术方式治疗Ⅲ、Ⅳ度脱垂性混合痔的疗效及对并发症的影响，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2015 年1 月-2017 年12 月天津市滨海新区中医医院收治的435 例脱垂性混合痔患者作为研究对象，按照手术方式的不同分为甲组（n=185）、乙组（n=152）、丙组（n=98）。甲组男117例，女68 例；年龄29～63 岁，平均年龄（37.92±5.73）岁；病程1～10 年，平均病程（4.78±2.11）年；疾病程度：Ⅲ度111 例，Ⅳ度74 例。乙组男85 例，女67 例；年龄27～67 岁，平均年龄（38.99±5.79）岁；病程8 个月～13 年，平均病程（5.11±2.56）年；疾病程度：Ⅲ度79 例，Ⅳ度73 例。丙组男47 例，女51 例；年龄26～69 岁，平均年龄（39.53±5.72）岁；病程7 个月～14年，平均病程（6.03±2.37）年；疾病程度：Ⅲ度50 例，Ⅳ度48 例。两组年龄、性别、病程、疾病程度比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审批同意，所有患者对本实验知情同意，并签订知情同意书。
1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①均符合脱垂性混合痔的诊断标准[5]；②均有麻醉及手术适应证；③入院时意识清醒，可正常交流。排除标准：①妊娠期及哺乳期妇女；②合并严重感染；③临床资料不完整；④合并肝肾等重要器官严重功能障碍。
1.3 方法
1.3.1 甲组 实施外剥内扎手术治疗：术前做好肠道准备，术前6 h 禁食、4 h 禁饮。患者取侧卧位，常规消毒铺巾，局麻满意后，使用组织钳提起外痔三角形皮瓣并修整，设计痔核分段，根据痔生长范围、部位作4～6 个手术切口，钝性加锐性剥离痔核组织至齿线上0.5 cm。潜行剥离切除皮桥及粘膜桥下的血管袢应。痔核剥离完毕后，用弯钳夹住内痔基底部，将顶端与结扎痔核基底部结扎线下方的粘膜使用带7号丝线圆针行“8”字缝扎。若痔核间不能保留皮桥和粘膜桥，则将三角形皮瓣与相邻的两痔核间粘膜缝合，剪除残端。
1.3.2 乙组 实施痔上黏膜C 环切除手术治疗：扩肛后，将肛管扩张器涂抹石蜡油插入肛内，取出内芯，将肛管扩张器与肛缘皮肤行截石位3、6、9、12 点四点缝扎固定。在肛镜缝扎器的辅助下，以带针的1/0编织线从无痔核脱垂或痔核脱垂最轻的点位，在齿状线上方约2.5～3.5 cm 高处进针，顺时针做黏膜下荷包缝合，最后一针在距第一针约0.5～1.0 cm 远处出针，行类似于C 形的荷包缝合，而不是环形荷包缝合。荷包缝合后，将手术刀柄末端插入肛管扩张器与肛缘皮肤之间以隔开黏膜。张开吻合器，将其头端伸入到荷包缝线的上方，收紧缝线并打结，带出并适度牵拉缝线，旋紧吻合器，保持关闭状态1 min，击发。打开吻合器，轻轻退出。检查吻合口有无出血。将刀柄内侧吻合环挑开，拔出刀柄，可见吻合口断端形成两个“耳朵”状结构，其中间为正常黏膜桥，“耳朵”状结构位置易出血，应充分止血，首选电凝止血，必要时行“8”字缝扎止血。退出肛管扩张器，查看外痔情况，必要时加行外痔切除术。对合并外痔患者，可同时实施外痔切除术。
1.3.3 丙组 实施痔上黏膜环形切除钉合手术治疗：麻醉方式及手术体位同甲组。同法固定肛管扩张器。在齿状线上方2.5～3.5 cm 处，常规从截石位7 点处顺时针方向做黏膜下环形荷包缝合。植入吻合器，收紧荷包并打结，旋紧吻合器并击发，打开吻合器，轻轻退出。检查吻合口有无出血，充分止血。对合并外痔者，行外痔切除术治疗。
1.4 评价指标 比较三组临床疗效、围术期临床指标（手术时间、住院天数、手术满意度评分、术后疼痛评分）及预后情况（疾病复发率、肛门狭窄发生率、术后出血率、再入院率）。临床治疗疗效评估标准：①痊愈：痔消失，症状消失，痔核组织完全消失或萎缩；②显效：症状缓解明显，痔核组织基本消失或萎缩；③有效：症状有所改善，但痔核组织仍然存在，未完全萎缩；④无效：症状和体征均没有明显变化；总有效率=（痊愈+显效+有效）/总例数×100%。疼痛评分：采用视觉模拟评分法（VAS），依据疼痛程度分为无痛、轻度、中度以及重度，依次记为0 分、1～3 分、4～6分、7～10 分，评分越高表明患者疼痛度越大。手术满意度评分：采用满意度调查表，90 分以上为满意，60～90 分为基本满意，60 分以下为不满意，评分越高表明患者对手术满意度越高。
1.5 统计学方法 采用统计软件包SPSS 21.0 版本对本研究的数据进行处理，计量资料以（）表示，采用t检验；计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组临床治疗疗效比较 甲组治疗总有效率低于乙组、丙组（P＜0.05）；而乙组、丙组治疗总有效率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。
表1 两组临床治疗疗效比较（n，%）
2.2 两组围术期指标比较 甲组手术时间、住院天数长于乙组、丙组，手术满意度评分低于乙组、丙组，术后疼痛评分高于乙组、丙组（P＜0.05）；而乙组、丙组相关围术期指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。
表2 两组围术期指标比较（）
表2 两组围术期指标比较（）
2.3 两组预后情况比较 甲组疾病复发率、肛门狭窄发生率、术后出血率、再入院率均高于乙组、丙组（P＜0.05）；而乙组和丙组的预后相关指标相比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。
表3 两组预后情况对比[n（%）]
3 讨论
混合痔是发生于肛门同一方位齿线上下，静脉成团，内外相连且无明显分界的痔病[6]。混合痔在临床中发病率较高[7]。Ⅲ、Ⅳ度脱垂性混合痔属为混合痔的严重症状，痔脱出、水肿、出血、疼痛等症状表现明显，需实施手术治疗[8]。外剥内扎手术是临床较为成熟的一种术式，操作过程简单，但该项手术对手术医师的技术要求较高，且对内痔的剥离效果较慢，疗效不甚理想[9]。随着医学的进步，痔上黏膜C 环切除手术和痔上黏膜环形切除钉合手术对脱垂性混合痔的效果较为确切[10]。痔上黏膜环形切除钉合手术与痔上黏膜C 环切除手术是通过使用痔吻合器C 环或环形切除齿状线上3～4 cm 的直肠粘膜，达到痔核上移并固定脱垂肛垫，改善脱垂症状的目的[11]。
本研究结果显示，甲组治疗总有效率低于乙组、丙组；甲组手术时间、住院天数长于乙组、丙组；甲组的手术满意度评分高于乙组、丙组；甲组术后疼痛评分高于乙组、丙组；甲组疾病复发率、肛门狭窄发生率、术后出血率、再入院率均高于乙组、丙组（P＜0.05），提示相较于外剥内扎手术，痔上黏膜C 环切除手术和痔上黏膜环形切除钉合手术对脱垂性混合痔的临床应用价值更高，具有治疗时间短、疼痛度轻、康复快、预后好、疗效理想等优点，可降低术后并发症发生率、术后出血率及疾病复发率，还可减少患者因二次入院手术对机体造成的损伤，有效提高患者对手术治疗的满意度，对降低医患纠纷和构建医院正面形象有积极作用。痔上黏膜C 环切除手术和痔上黏膜环形切除钉合手术的术中缝扎点多，但术后出血率却较低，考虑与手术期间使用吻合器切除痔黏膜后进行预防性缝扎有关[12]。此外，乙组和丙组围术期相关指标、预后相关数据比较，差异无统计学意义（P＞0.05），考虑与两种术式均使用吻合器切除有关[13]。同时，两种术式均保留正常黏膜组织，保护了肛管的顺应性，且对直肠功能及结构影响小，减轻了排便时吻合口压力，进而可降低术后出血风险。
综上所述，外剥内扎手术、痔上黏膜C 环切除手术和痔上黏膜环形切除钉合手术三种术式均能有效治疗Ⅲ、Ⅳ度脱垂性混合痔，但相较而言，痔上黏膜C 环切除手术和痔上黏膜环形切除钉合手术的临床疗效更为理想，术后并发症发生率更低，预后效果更好。
