严俊
摘要：目的 研究左甲状腺素钠片联合厄贝沙坦氢氯噻嗪（IBST/HCZ）治疗重症心力衰竭（SHF）的效果及对心功能、血流动力学的影响。方法 以2019年12月-2022年12月石城县人民医院收治的60例SHF患者为研究对象，采用随机数字表法分为对照组（30例）与观察组（30例），对照组给予IBST/HCZ治疗，观察组在其基础上联合左甲状腺素钠片治疗，比较两组临床疗效、心功能[左室射血分数（LVEF）、左室收缩末期内径（LVESD）、左室舒张末期内径（LVEDD）]、血流动力学[中心静脉压（CVP）、平均动脉压（MAP）]、主要不良心血管事件（MACE）、心力衰竭症状状态问卷（SSQ-HF）、明尼苏达心力衰竭生活质量（MLHFQ）评分。结果 观察组治疗总有效率为96.67%，高于对照组的83.33%（P<0.05）；两组治疗后LVEF大于治疗前，LVESD、LVEDD小于治疗前，且观察组LVEF大于对照组，LVESD、LVEDD小于对照组（P<0.05）；两组治疗后CVP高于治疗前，MAP低于治疗前，且观察组CVP高于对照组，MAP低于对照组（P<0.05）；观察组MACE发生率为6.67%，低于对照组的26.67%（P<0.05）；两组治疗后SSQ-HF、MLHFQ评分均低于治疗前，且观察组SSQ-HF、MLHFQ评分低于对照组（P<0.05）。结论 左甲状腺素钠片联合IBST/HCZ治疗SHF的效果良好，可改善患者心功能与血流动力学水平，降低MACE风险，减轻心衰症状，进而提升患者生活质量。
关键词：重症心力衰竭；左甲状腺素；厄贝沙坦氢氯噻嗪；心功能；血流动力学
中图分类号：R541.6 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2024.12.023
文章编号：1006-1959（2024）12-0107-04
Effect of Levothyroxine Sodium Tablets Combined with Irbesartan Hydrochlorothiazide in the Treatment
of Severe Heart Failure and its Effect on Cardiac Function and Hemodynamics
Abstract：Objective To study the effect of levothyroxine sodium tablets combined with irbesartan hydrochlorothiazide （IBST/HCZ） in the treatment of severe heart failure （SHF） and its effect on cardiac function and hemodynamics.Methods Sixty patients with SHF admitted to Shicheng County People's Hospital from December 2019 to December 2022 were randomly divided into control group （30 patients） and observation group （30 patients）. The control group was treated with IBST/HCZ， and the observation group was treated with levothyroxine sodium tablets on the basis of IBST/HCZ. The clinical efficacy， cardiac function [left ventricular ejection fraction （LVEF）， left ventricular end-systolic diameter （LVESD）， left ventricular end-diastolic diameter （LVEDD）]， hemodynamics [central venous pressure （CVP）， mean arterial pressure （MAP）]， major adverse cardiovascular events （MACE）， heart failure symptom status questionnaire （SSQ-HF）， Minnesota heart failure quality of life （MLHFQ） score were compared between the two groups.Results The total effective rate of treatment in the observation group was 96.67%， which was higher than 83.33% in the control group （P<0.05）. After treatment， LVEF in the two groups was larger than that before treatment， LVESD and LVEDD were smaller than those before treatment， and LVEF in the observation group was larger than that in the control group， LVESD and LVEDD were smaller than those in the control group （P<0.05）. After treatment， CVP in the two groups was higher than that before treatment， MAP was lower than that before treatment， and CVP in the observation group was higher than that in the control group， MAP was lower than that in the control group （P<0.05）. The incidence of MACE in the observation group was 6.67%， which was lower than 26.67% in the control group （P<0.05）. After treatment， the SSQ-HF and MLHFQ scores of the two groups were lower than those before treatment， and the SSQ-HF and MLHFQ scores of the observation group were lower than those of the control group （P<0.05）.Conclusion Levothyroxine sodium tablets combined with IBST/HCZ is effective in the treatment of SHF， which can improve the cardiac function and hemodynamics of patients， reduce the risk of MACE， alleviate the symptoms of heart failure， and improve the quality of life of patients.
Key words：Severe heart failure;Levothyroxine;Irbesartan hydrochlorothiazide;Cardiac function;Hemodynamics
重症心力衰竭（severe heart failure， SHF）为重症医学科常见病症，由心脏循环功能障碍所致，可引发呼吸困难、血流动力学改变、内分泌功能紊乱等症状表现，是多种器质性心血管疾病的终末期发展阶段，对患者生命安全构成了严重威胁[1，2]。目前，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（angiotensin receptor blockers， ARBs）联合利尿剂为SHF一线治疗方案，其常用药物包括厄贝沙坦氢氯噻嗪（irbesartan and hydrochlorothiazide， IBST/HCZ），该药可发挥协同降压作用，减轻心肌负荷，改善机体微循环，缓解心衰症状[3，4]。但研究表明[5]，单独IBST/HCZ用药无法纠正心衰引起的内分泌代谢紊乱现象，不利于患者心功能的持续性改善。基于此，左甲状腺素钠片作为甲状腺激素类药物受到临床的广泛关注，该药可提升体内甲状腺激素水平，增强心肌对肾上腺素的敏感性，以减轻心脏负荷，发挥抗心衰作用[6，7]。目前，国内关于左甲状腺素联合IBST/HCZ在临床中的应用报道相对较少，对此，本研究结合2019年12月-2022年12月石城县人民医院收治的60例SHF患者临床资料，观察左甲状腺素钠片联合IBST/HCZ治疗SHF的效果及对心功能、血流动力学的影响，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料 选取2019年12月-2022年12月石城县人民医院收治的60例SHF患者为研究对象，采用随机数字表法分为对照组（30例）与观察组（30例）。对照组男17例，女13例；年龄49～78岁，平均年龄（63.11±5.86）岁；纽约心脏病协会（NY-HA）分级：Ⅲ级19例，Ⅳ级11例；心衰病因：冠心病13例，高血压性心脏病11例，其他6例。观察组男18例，女12例；年龄49～79岁，平均年龄（63.20±5.91）岁；NY-HA分级：Ⅲ级20例，Ⅳ级10例；心衰病因：冠心病14例，高血压性心脏病12例，其他4例。两组性别、年龄、NY-HA分级、心衰病因比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究患者均知情且自愿参与，并签署知情同意书。
1.2纳入和排除标准 纳入标准：①符合心力衰竭诊断标准[8]；②NY-HA分级Ⅲ～Ⅳ级；③无药物禁忌；④近期未接受抗心衰治疗。排除标准：①合并严重心绞痛、窦房阻滞、心肌梗死等疾病者；②甲状腺功能亢进或减退等疾病患者；③肝肾功能障碍者；④合并恶性肿瘤或全身免疫性疾病者。
1.3方法 两组均接受吸氧、强心、血管扩张等常规抗心衰治疗，在此基础上行以下治疗方案。
1.3.1对照组 给予厄贝沙坦氢氯噻嗪片（Sanofi Winthrop Industrie，国药准字J20130041，规格：150 mg/12.5mg）治疗，1片/次，1次/d，疗程24 d。
1.3.2观察组 在对照组基础上联合左甲状腺素钠片[默克制药（江苏）有限公司，国药准字H20227080，规格：50 μg/片]治疗，起始剂量12.5 μg/d，连续治疗3 d后，剂量增加至25 μg/d，连续治疗14 d，随后于7 d内逐渐减量至停药，疗程共24 d。
1.4观察指标 比较两组临床疗效、心功能[左室射血分数（LVEF）、左室收缩末期内径（LVESD）、左室舒张末期内径（LVEDD）]、血流动力学[中心静脉压（CVP）、平均动脉压（MAP）]、主要不良心血管事件（MACE）（心绞痛、急性心肌梗死、严重心律失常、死亡）、心力衰竭症状状态问卷（SSQ-HF）、明尼苏达心力衰竭生活质量（MLHFQ）评分。临床疗效：显效为患者体征明显改善，LVEF提升≥10%；有效为患者体征缓解，LVEF提升≥5%；无效为未达以上标准。治疗总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。SSQ-HF[9]：包括心衰症状的发生与严重程度两方面，总分0～84分，分数越高表示患者心衰症状越严重。MLHFQ[10]：包括身体领域、情绪领域与其他领域，总分0～105分，分数越低表示患者生活质量越好。
1.5统计学方法 采用SPSS 21.0统计学软件进行数据处理，计量资料以（x±s）表示，组间行t检验对比；计数资料以[n（%）]表示，组间行χ2检验对比。P<0.05表明差异有统计学意义。
2结果
2.1两组临床疗效比较 观察组治疗总有效率高于对照组（χ2=4.043，P=0.044），见表1。
2.2两组心功能比较 两组治疗后LVEF大于治疗前，LVESD、LVEDD小于治疗前，且观察组LVEF大于对照组，LVESD、LVEDD小于对照组（P<0.05），见表2。
2.3两组血流动力学水平比较 两组治疗后CVP高于治疗前，MAP低于治疗前，且观察组CVP高于对照组，MAP低于对照组（P<0.05），见表3。
2.4两组MACE发生情况比较 观察组MACE发生率低于对照组（χ2=4.320，P=0.038），见表4。
2.5两组SSQ-HF、MLHFQ评分比较 两组治疗后SSQ-HF、MLHFQ评分均低于治疗前，且观察组SSQ-HF、MLHFQ评分低于对照组（P<0.05），见表5。
3讨论
SHF为心血管危急重症，其发病原因复杂，多与心肌缺血引起的左心室肥厚性重塑及过度扩张等机制有关，可影响心室泵血及充盈功能，造成心肌循环减弱，致使动脉系统血液灌注不足，进而引发血流动力学及内分泌代谢异常，导致心功能受损[11，12]。对此，临床多以改善心功能、纠正血流动力学、调节内分泌代谢为该病主要治疗原则。现阶段，IBST/HCZ为SHF常用治疗药物，由厄贝沙坦与氢氯噻嗪组成，前者属于高选择性ARBs，可通过拮抗血管紧张素Ⅱ与其受体结合，促使血管扩张，发挥降压作用，减少血压波动引起的血流动力学改变，以此减轻心脏负担，并抑制心室重构，改善心功能[13，14]；后者则属于噻嗪类利尿剂，可抑制肾小管Na+/Cl-共转运体，降低肾小管对Na+与水的重吸收作用，增加其排泄量，以此降低机体血容量，减轻心脏前负荷，促使血压下降，二者复合应用可达到协同降压效果，抵消代偿机制，增强抗心衰作用[15，16]。左甲状腺素钠片则是由合成四碘甲状腺原氨酸钠组成的激素药物，其成分与内源性甲状腺素相同，可被转化为三碘甲状腺原氨酸，进而提升血清甲状腺素水平，同时其可降低血管与心肌对肾上腺素的敏感性，促使心功能改善[17]。
本研究结果显示，观察组治疗总有效率高于对照组（P<0.05），提示左甲状腺素钠片联合IBST/HCZ治疗SHF效果确切，其疗效优于单一IBST/HCZ治疗，与于红波等[18]研究一致。究其原因，联合IBST/HCZ可通过降压作用，减轻心脏负荷，改善心肌循环，达到抗心衰目的。左甲状腺素钠片则可利用甲状腺激素的外源性补充，改善患者内分泌功能，促使心肌功能改善，因此与IBST/HCZ联合应用可充分利用其不同药效机制，促进疗效的进一步提升[19]。两组治疗后LVEF大于治疗前，LVESD、LVEDD小于治疗前，且观察组LVEF大于对照组，LVESD、LVEDD小于对照组（P<0.05），可见左甲状腺素钠片联合IBST/HCZ对患者心功能具有积极改善价值。分析认为，心脏是甲状腺激素钠片作用的主要靶器官之一，其T3、T4激素可影响机体外周循环，对心脏充盈、收缩及血流动力学水平的改变均具有重要作用[20]。对此，左甲状腺素钠片可通过提升体内甲状腺激素，避免其循环改变引起的心肌生物功能受损，同时降低全身血管阻力，增加心输出量，以此改善心肌功能[21]。此外，两组治疗后CVP高于治疗前，MAP低于治疗前，且观察组CVP高于对照组，MAP低于对照组（P<0.05），表明左甲状腺素钠片联合IBST/HCZ可有效改善患者血流动力学水平。分析原因，联合用药可促进心功能的进一步改善，由此可缓解心肌循环障碍导致的血流动力学紊乱，避免CVP、MAP等指标的异常升高。观察组MACE发生率低于对照组（P<0.05），提示左甲状腺素钠片联合IBST/HCZ可降低患者的MACE发生风险，这与其心功能的改善存在直接关联。两组治疗后SSQ-HF、MLHFQ评分均低于治疗前，且观察组SSQ-HF、MLHFQ评分低于对照组（P<0.05），表明左甲状腺素钠片联合IBST/HCZ可缓解患者心衰症状，同时提升其生活质量。
综上所述，左甲状腺素钠片联合IBST/HCZ治疗SHF的效果良好，可改善患者心功能与血流动力学水平，降低MACE风险，减轻心衰症状，促进生活质量提升。
参考文献：
[1]Wangmang F，Joseph R.Left ventricular mass in a patient with severe heart failure[J].Afr J Emerg Med，2020，10（4）：269-273.
[2]熊利平，向红菊，朱灿.美托洛尔联合厄贝沙坦氢氯噻嗪治疗老年重症心力衰竭的效果[J].吉林医学，2023，44（4）：1025-1027.
[3]金秋，王勇强.厄贝沙坦氢氯噻嗪联合左旋甲状腺素对老年重症心力衰竭患者B型脑钠肽和sCD40L水平的影响[J].中国药物滥用防治杂志，2021，27（5）：671-674.
[4]邵月霞，孙忠文，甘晓雅，等.厄贝沙坦氢氯噻嗪与美托洛尔联合治疗对老年高血压患者血压变异性和心肾功能的影响[J].中国医院药学杂志，2022，42（24）：2650-2654.
[5]Zhang F，Zhou G，Guo L，et al.Comparison of clinical efficacy of metoprolol combined with irbesartan and hydrochlorothiazide and non-invasive ventilator in the emergency treatment of patients with severe heart failure[J].Exp Ther Med，2018，16（6）：5059-5066.
[6]柳莹，李京倡，解莉莉，等.甲状腺素联合厄贝沙坦氢氯噻嗪治疗老年重症心力衰竭的临床效果[J].临床医学，2021，41（1）：94-95.
[7]赵松.左旋甲状腺素钠联合厄贝沙坦氢氯噻嗪治疗重症心力衰竭的临床观察[J].中国临床医生杂志，2020，48（4）：421-424.
[8]中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组，中国医师协会心力衰竭专业委员会，中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2018[J].中华心血管病杂志，2018，46（10）：760-789.
[9]尹彬，谢陈玲.厄贝沙坦氢氯噻嗪联合β-受体阻滞剂治疗重症慢性心力衰竭患者的临床疗效分析[J].国际检验医学杂志，2020，41（2）：197-200，204.
[10]李霞.厄贝沙坦氢氯噻嗪联合甲状腺素治疗老年重症慢性心衰的疗效[J].中国老年保健医学，2019，17（5）：75-77.
[11]李丽，梁潇.美托洛尔联合厄贝沙坦氢氯噻嗪对老年重症心力衰竭患者B型脑钠肽、左心室射血分数的影响[J].中国临床医生杂志，2020，48（2）：152-155.
[12]葛青，周建英，杜宇平.小剂量左旋甲状腺素对慢性收缩性心力衰竭伴亚临床甲减患者的价值[J].华南国防医学杂志，2019，33（7）：481-484.
[13]余晗俏，俞章平，李超，等.厄贝沙坦氢氯噻嗪早期联合美托洛尔治疗老年心力衰竭患者的疗效及安全性[J].中华老年医学杂志，2019，38（8）：844-847.
[14]戈陈艳，杜林哲，张雪萌，等.厄贝沙坦氢氯噻嗪对高血压患者血管内皮功能、血流动力学及炎症反应的影响[J].海南医学院学报，2018，24（8）：841-844，848.
[15]洪路贤，梁莉萍，苗屈.比索洛尔联合厄贝沙坦氢氯噻嗪治疗老年单纯收缩期高血压合并慢性心力衰竭的疗效[J].河北医药，2018，40（19）：2971-2974.
[16]苏晓，林松，韦永先，等.厄贝沙坦氢氯噻嗪联合甲状腺素治疗老年重症慢性心力衰竭的效果[J].中国老年学杂志，2018，38（7）：1556-1559.
[17]刘畅，顾立飞，刘改玲，等.小剂量甲状腺素联合厄贝沙坦氢氯噻嗪治疗老年重症心力衰竭临床疗效[J].山西医药杂志，2021，50（13）：2050-2052.
[18]于红波，李楠楠，张芹.左甲状腺素联合厄贝沙坦氢氯噻嗪治疗老年重症心力衰竭的效果及对心功能、内分泌功能、血流动力学的影响[J].临床误诊误治，2022，35（6）：35-39.
[19]张冬迅，赵新翠，胡艳云.左甲状腺素替代治疗亚临床甲状腺功能减退症伴心血管疾病患者长期疗效研究[J].中国药业，2019，28（5）：70-72.
[20]包秋红，杜海燕，贾海玉，等.血清B型脑钠肽、糖类抗原125及甲状腺激素水平与慢性心力衰竭患者心功能的相关性研究[J].现代生物医学进展，2019，19（7）：1313-1316.
[21]林朝章.甲状腺素联合厄贝沙坦氢氯噻嗪治疗老年重症心力衰竭的临床疗效探究[J].山西医药杂志，2021，50（14）：2195-2197.
