腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石临床分析

李艳新

（天津市大港医院肝胆外科,300270）

腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石临床分析

李艳新

（天津市大港医院肝胆外科,300270）

目的探讨腹腔镜联合胆道镜在胆总管结石临床治疗中的应用效果，分析其临床疗效及安全性。方法选取本院2014年8月—2016年3月收治的102例胆总管结石患者作为研究对象，随机分为观察组（腹腔镜联合胆道镜治疗）和对照组（常规开腹手术）各51例，观察两组患者的各项手术指标、治疗恢复效果以及术后并发症发生情况。结果观察组患者术中、术后的各项观察指标均明显优于对照组，其中术中出血量[（24.48±10.53）mL＜（105.41±36.72）mL]、肛门排气时间[（23.91±5.29）h＜（55.73±13.28）h]、住院时间[（5.26±2.41）d＜（9.96±3.52）d]以及疼痛VAS评分[（2.45±1.24）分＜（4.17±2.32）min]均明显低于对照组，对比差异显着（P＜0.05）。观察组患者的治疗有效率（100%＞92.2%）明显高于对照组，其术后疼痛（21.5%＜70.6%）、切口感染（0＜11.8）等并发症发生率低于对照组，对比差异显着（P＜0.05）。两组患者的胆瘘率（2.0%vs.5.9%）和残石率（3.9%vs.2.0%）与对照相仿（P＞0.05），无统计学意义。结论腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石具有良好的临床效果，其手术损伤性小，并发症发生率低，患者的术后恢复良好，建议在临床上予以推广应用。

胆总管结石；腹腔镜；胆道镜；临床治疗

胆总管结石是临床常见的外科疾病，其患者受到胆道感染、胆汁淤积以及胆道蛔虫的影响，在胆总管下端形成结石，造成胆总管梗阻。其患者表现寒战、高热、黄疸等症状，伴随有明显的上腹绞痛和对穿性背痛，容易引发感染，进而导致全身毒血症和中毒性休克，重症患者则会出现急性梗阻性化脓性胆管炎，存在死亡的风险[1]。在胆总管手术的临床治疗当中，在急性炎症期的治疗当中，主要采用手术治疗方法，其操作复杂且精细，需要对结石位置、数量和胆道病理改变予以明确，减轻手术损伤，保证患者的良好恢复。相较于传统的开腹手术，新型微创手术的临床效果更为显着，将腹腔镜和胆道镜等内窥镜技术应用于手术当中，其输液更加精准，结石位置、性质及其大小更加明确，了解胆道系统病理改变情况，其输液更加清晰，可彻底清除结石，并保护其重要器官组织，帮助患者更好地恢复[2]。本文以本院2014年8月—2016年3月收治的102例胆总管结石患者作为研究对象，探讨腹腔镜联合胆道镜治疗的临床效果，分析结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组研究对象为本院2014年8月—2016年3月收治的102例胆总管结石患者，经CT、B超、MRCP等影像学检查予以确诊，排除存在手术禁忌证（感染性休克、腹腔黏连以及严重脏器疾病）的患者，经由患者及其家属知情同意，并签署知情同意书，进行分组对照研究。其中51例患者接受腹腔镜联合胆道镜手术治疗，其为观察组。观察组患者男性24例，女性27例，最高龄83岁，最低龄19岁，平均年龄（52.8±11.9）岁；病程1～21年，平均病程（13.8±3.9）年；疾病类型：合并胆囊结石43例，合并慢性胆囊炎4例，合并胆囊息肉2例以及单纯性胆总管结石2例；结石数量为1～9枚，平均（3.1±1.1）枚；胆总管直径1.0～3.1 cm，平均（1.9±0.7）cm；临床症状：显性黄疸26例，隐性黄疸13例以及无黄疸12例。另外51例患者接受常规开腹手术进行治疗，其为对照组。对照组患者男性22例，女性29例，最高龄83岁，最低龄21岁，平均年龄（53.3±11.5）岁；病程2～19年，平均病程（14.1±3.2）年；疾病类型：合并胆囊结石41例，合并慢性胆囊炎5例，合并胆囊息肉3例以及单纯性胆总管结石2例；结石数量为2～10枚，平均（3.0±1.2）枚；胆总管直径1.2～3.2 cm，平均（2.1±0.6）cm；临床症状：显性黄疸29例，隐性黄疸11例以及无黄疸11例。两组患者的基本资料对照相仿（P＞0.05），可进行对比分析。

1.2 方法

1.2.1 术前准备

两组患者术前需要进行严格地体检，在确诊为胆总管结石的基础上，对其全身症状、合并症以及重要组织器官功能进行评估。经血常规、尿常规、凝血功能等检查，观察心电图和彩超及胸片影像，了解患者的心肺功能及肝肾功能，术前还需要对患者全身症状、合并症进行针对性治疗，为手术安全、顺利地进行提供保障。合并高血压患者需要给予其呋塞米等快速降压药物，在短期内将血压控制在适合手术的范围内，保持血压的稳定[3]。合并冠心病患者，则需要给予其扩冠和降压治疗，改善心脑供氧平衡，维护其心功能，纠正水电解质紊乱。根据患者的实际情况，制定科学，合理的手术方案。在围手术期内，给予患者优质的护理服务，加强心电监护，并完整、详细地记录患者各项观察指标，进行血气分析，满足手术适应症的患者方可接受手术治疗。术前需要向患者详细介绍腹腔镜联合胆道镜手术或开腹手术的具体流程，解答患者所提出的问题，消除其心中的疑虑，使其为手术做好充分地心理准备，提高其对于医护人员的信任程度，积极做好手术治疗中的各项工作，有助于提升手术治疗效果。两组患者分别接受腹腔镜联合胆道镜手术治疗和开腹手术治疗。

1.2.2 手术方法

观察组患者接受腹腔镜联合胆道镜手术治疗，需气管插管全身麻醉。患者取头高足低位，稍向左倾斜。建立人工气腹（压力为14 mmHg ），于剑突右下方和右侧锁骨中线肋缘下作操作孔，穿刺孔与胆总管呈垂直，然后置入腹腔镜（德国Richard-wolf ），在腹腔镜下行胆囊三角区进行解剖操作，分离胆囊管和胆囊动脉，后者通过超声刀予以离断。胆囊管近端上钛夹予以夹闭，暂不予以切断，用以阻断胆囊结石坠入胆总管，同时起到牵引的作用。选择胆囊管和胆总管交汇部位的无血管区作为切点，将胆总管前壁沿纵向切开，打开1～1.5 cm的切口，将胆汁吸除。然后经操作孔置入奥林巴斯CHF-V胆道镜，确定结石位置、数量及其大小，使用取石网篮，将胆总管内结石予以取出，并使用生理盐水进行反复冲洗，使用胆道镜完全予以清除，避免残留。留置T管，并予以固定，注入生理盐水，观察是否发生渗出的情况，将胆囊予以切除。治疗1个月后，行T管造影，以检查结石残留情况，若无残余结石且胆总管下端通畅，可将T管拔除[4]。

对照组患者接受常规开腹治疗，行连续硬膜外麻醉，根据胆囊部位进行开腹手术，将胆总管切开，胆总管内结石予以取出，置入T管进行引流。术后1个月进行T管造影检查，若无残余结石且胆总管下端通畅，可将T管拔除。观察两组患者的手术治疗效果及恢复情况。

1.3 观察指标

（1）两组患者术中、术后各项临床指标，比较其术中出血量、肛门排气时间、住院时间。采用视觉模拟评分法（VAS），评价患者的术后疼痛情况。（2）两组患者的治疗恢复效果，评价为痊愈、好转以及未愈等3项标准，痊愈和好转例数之和为总有效例数，治疗有效率=（痊愈+好转）/总例数×100%。（3）两组患者术后并发症发生情况，比较其切口疼痛、切口感染以及胆瘘的发生率。（4）两组患者的残石率。

1.4 统计学处理

以SPSS19.0统计学软件进行数据的处理和分析，应用（±s）和（%）进行统计，由t值和2检验，P＜0.05代表对比具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者各项观察指标

观察两组患者术中、术后各项临床指标，观察组和对照组患者的术中出血量、肛门排气时间、住院时间以及疼痛VAS评分对比分别为[（24.48±10.53）mL＜（105.41±36.72）mL]、[（23.91±5.29）h＜（55.73±13.28）h]、[（5.26±2.41）d＜（9.96±3.52）d]以及[（2.45±1.24）min＜（4.17±2.32）min]，观察组患者的术中、术后各项临床指标相对优于对照组，对比差异显着（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者各项观察指标比较（±s）

疼痛VAS评分（min）观察组5124.48±10.53 23.91±5.29 5.26±2.41 2.45±1.24对照组51105.41±36.72 55.73±13.28 9.96±3.52 4.17±2.32P值＜0.05组别例数术中出血量（mL）肛门排气时间（h）住院时间（d）

2.2 两组患者的手术治疗效果

观察两组患者的治疗恢复情况，评价其手术治疗效果。在观察组患者当中，治疗有效（痊愈37例，好转14例）51例，治疗有效率为100%；对照组患者中，治疗有效（痊愈24例，好转23例）47例，未愈4例，治疗有效率为92.2%，观察组患者的治疗有效率相对更高，对比差异显着（P＜0.05），见表2。其中未愈患者经持续的治疗和护理后，均得以完全康复。

表2 两组患者的手术治疗效果[例（%）]

2.3 两组患者的术后并发症发生情况

观察两组患者术后并发症的发生情况，在观察组患者当中，其术后出现疼痛11例（21.5%），胆瘘1例（2.0%），无切口感染发生；在对照组患者当中，其术后出现疼痛36例（70.6%），切口感染6例（11.8%）以及胆瘘3例（2.0%），观察组患者术后疼痛和切口感染发生率相对低于对照组（P＜0.05），两组患者的胆瘘发生率接近（P＞0.05）。两组患者的残石率对比无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者的术后并发症对照[例（%）]

3 讨论

3.1 胆总管结石及其临床治疗方法

胆总管结石是常见的胆道系统病变，由于胆道感染、胆汁淤积以及胆道梗阻的影响，在胆管内形成混合性结石，其为原发性结石。而停留在胆道内的胆囊结石为继发性结石，由于胆囊结石排进胆道所致，多为胆固醇结石。胆总管结石的发生，其患者表现为上腹绞痛、对穿性背痛、胆管炎以及胆道梗阻，逐渐发展成为急性梗阻性化脓性胆管炎，累及神经中枢系统，其严重影响了患者的身体健康，增加了患者的生理痛苦，干扰其正常的生活，需要得到及时、有效地治疗。胆总管结石主要通过手术进行治疗，传统采用开腹手术。将病变胆囊切除，将胆总管切开后取出结石，留置T管引流，该术式操作简单便捷，但是其对于人体的创伤性较大，术后容易引起多种并发症，不利于患者的治疗恢复[5]。

目前在胆总管结石的临床治疗当中，微创手术越来越受到患者的认可和青睐，能减轻手术对于患者的创伤，有助于患者的术后恢复。应用腹腔镜联合胆道镜技术，使术野更加清晰，明确结石的位置、性质、大小，无需切开腹壁，手术操作及麻醉对于患者生理功能的影响不大，不触及胆囊、胆管以外的组织和器官。在腹腔镜和胆道镜下，胆管的解剖结构清晰，在取出结石的同时，将炎性渗出物及坏死组织予以清除，止血效果良好，在很大程度上降低了术中出血量，其治疗效果优于开腹手术，其治疗安全性良好[6]。

3.2 临床研究与相关报道

本组研究结果显示，接受腹腔镜联合胆道镜手术治疗的观察组，其患者的术中出血量、肛门排气时间、住院时间以及疼痛VAS评分等各项术中、术后观察指标分别为（24.48±10.53）mL、（23.91±5.29）h、（5.26±2.41）d以及（2.45±1.24）min；而接受常规开腹手术的对照组，其患者的术中、术后各项观察指标分别为（105.41±36.72）mL、（55.73±13.28）h、（9.96±3.52）d以及（4.17±2.32）min，对比差异具有统计学意义（P＜0.05）。观察组和对照组患者的治疗有效率对比为100%和92.2%，观察组明显高于对照组。观察组患者术后发生疼痛、切口感染等不良反应发生率分别为21.5%和0，明显低于对照组的70.6%和11.8%，对比差异具有统计学意义（P＜0.05）。两组患者的胆瘘率和残石率对比不具有统计学意义（P＞0.05），说明腹腔镜联合胆道镜手术对于胆总管结石的治疗效果及安全性均高于常规开腹手术治疗，但是其术后仍然存在胆瘘和残石的情况。

在黄昌州、胡海、赵中辛的临床研究当中[7]，根据手术方法的不同，将92例胆总管结石患者分为腹腔镜组49例和开腹组43例。其中腹腔镜组患者的术中出血量[（20.3±10.8）mL＜（96.41±35.7）mL]、切口长度[（0.8±0.5）cm＜（18.1±3.0）cm]、术后下床时间[（39.7±19.8）h＜（89.6±27.7）h]、肛门排气时间[（2.0±0.5）d＜（3.5±0.5）d]、住院时间[（7.2±2.6）d＜（15.1±3.8）d]均明显低于开腹组，对比差异显着（P＜0.05）。腹腔镜组患者术后止痛治疗8例（16.3%），明显低于开腹组的37例（86.0%）。腹腔镜组患者术后发生切口感染1例，无肺部感染、泌尿系感染以及下肢静脉血栓形成等并发症的发生，而开腹组患者发生切口感染5例、肺部感染5例、泌尿系感染5例以及下肢静脉血栓形成2例，对比差异具有统计学意义（P＜0.05）。两组患者的胆汁渗漏发生率和残石率对比不具有统计学意义（P＞0.05）。该报道研究方法与本组研究基本相同，其研究结果接近，并取得一致的研究结论。

3.3 腹腔镜联合胆道镜治疗的优势

与开腹手术相比，腹腔镜联合胆道镜手术治疗的操作较为复杂、精细，其对于手术技术水平的要求较高，需要由丰富临床经验的医师执刀，手术时间相对较长。随着手术病例的增加，腹腔镜联合胆道镜手术操作的熟练度自然得以提升，在一定程度上缩短了手术时间，目前，腹腔镜联合胆道镜手术联合开腹手术的操作时间已接近。腹腔镜和胆道镜治疗需要作4个操作孔，长度为1～2 cm，而开腹手术则需要作切口10～15 cm，手术切口越大，其对于血管、神经的刺激也就更大，术中出血量较高在一定程度上增加了手术的风险性。在腹腔镜和胆道镜下，可以准确观察结石，在取石过程中，对于胆管壁不会造成刺激和伤害。而开腹手术取石存在盲目性，容易损伤胆管壁，对于肠胃、胰腺等组织器官都可能形成刺激。经腹腔镜联合胆道镜手术后，由于创伤性小，减少了止痛类药物的应用。同时患者的呼吸循环功能、肠胃功能和其他腹腔脏器未受手术的影响，降低了肠黏连和肠梗阻的发生率，促进其肠胃功能的恢复，缩短患者的首次肛门排气时间，加快了患者的康复进程。

腹腔镜联合胆道镜手术后疼痛、感染等并发症发生率低于开腹手术，同样与腹腔镜联合胆道镜手术的创伤性小有关，周围组织血运损伤较轻。但是两种术式的胆瘘率和残石率相仿，其胆瘘的发生主要是由于胆道压力升高、胆总管缝合不严所致，因此需要在临床操作中做到精细、规范，减少操作失误。开腹手术由于切口较大，视野暴露更为直观，结石清除率相对较高。另外，医师手术操作熟练程度、患者的体质及心理状态同样也是影响两种手术治疗效果的因素[8]。

腹腔镜联合胆道镜手术对于胆总管结石具有良好地治疗效果及安全性，但是其术后仍然存在胆瘘和残石的情况。因此不能完全依赖于手术技术，而是需要辅以优质的护理服务，提高手术的安全性，规避安全风险，以预防不良反应及并发症的发生。在手术前，需要对急性炎症予以控制，择期进行手术。给予抗炎、抗休克治疗，给予静脉输液，纠正水电解质紊乱，维护酸碱平衡。给予营养支持，保证营养均衡，改善其休克、神志障碍等症状，控制病情的进一步发展，预防急性梗阻性化脓性重症胆管炎，保持胆流通畅，促进患者的良好恢复，改善其生活质量。

4 结论

综上所述，在胆总管结石的临床治疗当中，腹腔镜联合胆道镜手术具有良好的疗效，有效弥补了传统开腹手术的缺陷，降低手术损伤和术后并发症发生率，促进患者的良好恢复，具有很高的临床应用价值。

[1]李其焕，王群伟．腹腔镜联合纤维胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石172例临床分析[J]．中国现代手术学杂志，2011，14(2)：99-101．

[2]牛军，牛卫博，张朝阳，等．腹腔镜胆总管切开取石T管引流术：15年经验回顾与展望[J]．中国现代普通外科进展，2013，10(2)：108-111．

[3]张庄文，付星，李元健．腹腔镜手术与开腹手术行胆总管切开取石的对比研究[J]．中国普通外科杂志，2008，17(2)：117-119．

[4]曾宗焱，唐同继．腹腔镜联合胆道镜在胆囊结石合并胆总管结石治疗中的应用[J]．腹部外科，2010，23(2)：121．

[5]胡东平，陈旭．腹腔镜胆囊切除术1308例临床分析[J]．皖南医学院学报，2013，32(4)：314-315．

[6]巴明臣，崔书中，陈积圣.我国胆道外科的现状与发展思路[J]．中国微创外科杂志，2007，7(4)：329-330．

[7]黄昌州，胡海，赵中辛．腹腔镜联合纤维胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石[J]．中国普通外科杂志，2008，17(2)：114-116．

[8]曹新岭，张金辉．腹腔镜内镜联合治疗肝内外胆管结石现状[J]．肝胆外科杂志，2009，17(3)：236-237．

表3 两组患者的各项观察指标对照（±s）

组别例数HR（min-1）SBP（mmHg）DBP（mmHg）观察组4184.23±7.41117.76±11.2680.95±10.48对照组41108.36±8.26132.64±9.6491.36±9.47P值＜0.05＜0.05＜0.05

3 讨论

急性心肌梗死是临床常见的心血管疾病，由冠状动脉粥样硬化、狭窄以及不充分扩张引起缺血、缺氧，进而导致心肌坏死[4]。该疾病急性、持续性发作时，患者主要表现为胸骨后疼痛，出现心源性休克、心力衰竭等并发症，其患者存在死亡的风险。在老年急性心肌梗死并心源性休克的临床治疗当中，主要应用溶栓治疗、介入治疗等方法，均取得了不同程度的疗效。溶栓治疗主要应用阿替普酶和低分子肝素钙进行治疗，用以溶解血栓，疏通冠状动脉，其患者的心肌梗死面积得以缩小，有助于提高患者地生存质量[5]。但是从整体来看，溶栓治疗效果较为有限，其药效不够持久，溶栓不彻底，闭塞冠状动脉血管开通率不高[6]。应用经皮冠状动脉介入手术治疗，通过球囊扩张或支架植入，以更好地疏通闭塞冠状动脉血管，修复心肌损伤，恢复心肌功能，进而改善心源性休克，其治疗效果显着优于溶栓治疗[7]。

本组研究结果显示，经皮冠状动脉介入手术治疗的观察组患者，其治疗有效率（90.2%）明显高于对照组（P＜0.05）。经治疗后，两组患者的LVEDD、LVESD以及LVEF等心功能指标得以明显地改善（P＜0.05），其中观察组患者LVEDD、LVESD以及LVEF分别为（50.92±7.23）mm、（30.72±5.32）mm和（53.43±7.34）%，明显优于对照组的（56.95±6.74）mm、（36.5±5.41）mm和（43.42±6.38）%，对比差异显着（P＜0.05）。观察组的HR、SBP、DBP分别为（84.23±7.41）次/min、（117.76±11.26）mmHg和（80.95±10.48）mmHg，明显低于对照组的（108.36±8.26）次/min、（132.64±9.64）mmHg和（91.36±9.47）mmHg，更接近正常水平，对比差异显着（P＜0.05）。

综上所述，经皮冠状动脉介入手术治疗老年急性心肌梗死并心源性休克的临床治疗十分显着，能有效闭塞冠状动脉血管，修复其心功能，加快患者地康复进程，具有很高的临床应用价值。

参考文献

[1]朱炜，罗德宏．急性心肌梗死合并心源性休克的治疗探讨[J]．中国医药指南，2015，13(36)：183-184．

[2]于海初．老年急性ST段抬高型心肌梗死的介入治疗策略[J]．实用老年医学，2015，29(1)：9-13．

[3]刘东范．探讨急性心肌梗死合并心源性休克的治疗[J]．中西医结合心血管病电子杂志，2015，3(5)：21-22．

[4]石红梅．急性心肌梗死并发心源性休克的危险因素分析[J]．临床合理用药杂志，2015，8(33)：1-2．

[5]李国贤．老年急性心肌梗死并心源性休克98例临床分析[J]．中国医药指南，2014，12(31)：85-86．

[6]熊俊．老年急性心肌梗死并心源性休克的旅程分析[J]．中国卫生产业，2014，12(07)：126-l28．

[7]谢映香．老年人急性心肌梗死55例临床分析[J]．中国社区医师(医学专业)，2014，12(12)：36．

Clinical Analysis of Laparoscopic Combined Bile Duct Endoscopy in the Treatment of Common Bile Duct Stones

Li Yanxin
（Tianjin Dagang Hospital,Tianjin，300270，China)

Objectiveto analyze the clinical effect of laparoscopy combined with bile duct stones in the treatment of common bile duct stones,and to compare the clinical efficacy and safety of traditional open surgery.Methods102 cases of patients with choledocholithiasis admitted in our hospital between August 2014 and March 2016 were selected as the research object,and were randomLy divided into observation group (laparoscopic treatment) and control group (conventional open surgery) with 51 cases for each group.The thesis observed the treatment effect,postoperative complications and operation indexes of the patients of these two groups.ResultsThe indexes of the patients in the observation group in postoperative process were significantly better than that of the control group:the amount of bleeding during operation [(24.48 + 10.53) mL ＜ (105.41 + 36.72) mL], anal exhaust time [(23.91 + 5.29) H ＜ (55.73 + 13.28) h], hospitalization time [(5.26. 2.41) d ＜ (9.96 + 3.52) d] and VAS pain score [(2.45 + 1.24)% ＜ (4.17 + 2.32)%] ,and the difference was significant (P＜ 0.05). The treatment efficiency of the observation group was(100% ＞ 92.2%), much higher than that of the control group.The postoperative pain (21.5% ＜ 70.6%), wound infection (0 ＜ 11.8) and other complication rates were lower than that of the control group with significant differences (P＜ 0.05). The biliary fistula rate (2.0%vs.5.9%) and residual stone rate (3.9%vs.2.0%) of the two groups were not statistically significant (P＞0.05).ConclusionIn treatment of bile duct stones,laparoscopy combining with choledochoscopy proves good clinical curative effect,with small e surgical trauma,low rate of complications and the patients recovered well after the operation.The method should be promoted in clinical application.

common bile duct stones;laparoscopy;bile duct endoscopy;clinical treatment

注：1 mmHg=133.322 Pa

李艳新，硕士 , 主任医师，研究方向：外科治疗与综合治疗。