韦承生 韦仕毅 周善昌

（广西河池市中医医院外一科，广西河池 547000）

肝内胆管结石是肝胆外科常见的疾病，治疗比较复杂，术后残石率较高。传统方法采用胆道探查、纤维胆道镜套石篮取石治疗[1]，术后残余结石的发生率较高。输尿管镜气压弹道碎石是尿路结石的新的治疗方法，其碎石速度快，残石率相对较低。本临床研究应用输尿管硬镜配合气压弹道碎石方法治疗肝内外胆管结石取得良好效果，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院收治的28例术中采用输尿管镜气压弹道碎石治疗肝内外胆管结石患者的资料作为研究对象。其中，男性8例，女性20例，年龄29～71岁，平均年龄49岁。所有患者都有右上腹痛，黄疽或发热病史。所有患者均经B超、CT检查，明确有肝内外胆管结石。

1.2 结石分布情况

胆总管结石7例，2级以上肝内胆管结石2l例，胆总管结石并左肝内胆管结石5例，胆总管结石并右肝内胆管结石9例，胆总管结石并左右肝内胆管结7例。其中多发性铸型结石7例，有2例为2次手术患者。

1.3 手术器械

WOLF腹腔镜器械，wolf Fr8.0-9.8硬性输尿管镜，广州捷伦医疗器械有限公司（APL）生产的气压弹道碎石机、液压灌注泵。

1.4 方法

患者取仰卧位，气管插管行全麻或连续硬膜外麻醉.采用右侧经腹直肌切口，解剖分离出胆总管后，纵行切开胆总管，直视下，用取石钳夹取胆总管、肝总管结石。不能直视而取不尽的结石则采用输尿管镜气压弹道碎石取石，从胆总管内置入硬性输尿管镜，向上方探查左右肝管及以下各级肝内胆管，对于5 mm以下结石一般能液压灌注直接冲出，对于较大或嵌顿的结石，很难用取石钳取出，此时用气压弹道碎石机行弹道碎石，将击碎的结石经液压冲洗取出。进入胆总管后，如遇到结石梗阻部位，先击碎结石，经液压冲洗取出后，输尿管镜获得空间，可继续向上方进入到各级胆管，边探查，边击碎所有发现的结石。如胆管腔足够大，可置入F16-18鞘管，调液压泵冲水压力至90～130 mmHg，使碎石沿鞘管直接冲出体外。当证实左右肝管及Ⅳ级以下各级肝管结石取净后，退出输尿管镜及鞘管，向下方探查胆总管，如有胆总管下段嵌顿结石，可用输尿管取石钳夹取或弹道碎石、取石，取净结石后，退出输尿管镜，常规置入T管，缝合胆总管，于门氏孔放引流管一条。

2 结果

28例患者输尿管镜气压弹道碎石术后，25例经CT检查和B超检查证实没有残留结石；肝右后叶深部位置有小结石残留2例，左内叶边缘部有小结石残留1例。治愈率为89.2%，残石率为10.7%。胆总管结石肝总管结石一次性取净结石率100%。2级以上肝胆管一次性取净结石率89.2%。手术时间120～260 min，平均时间150 min；术中出血量50～250 mL，平均出血量120 mL；无胆道狭窄、穿孔、出血等术后并发症。

3 讨论与结论

肝内外胆管结石发病率高，临床上高位肝胆管的结石手术后易有残留[2-3]，主要原因是对于大体积的结石、铸型的结石没有较理想的处理结石的设备，在纤维胆道镜下仅靠网篮，要取出复杂的肝胆管结石非常困难[4]。而尽可能地取净结石、通畅胆流是胆管结石症手术治疗成功的关键，也是胆道外科治疗的难点。本院在应用输尿管硬镜气压弹道碎石治疗输尿管结石多年经验的基础上，认为其微创取石效果好，可借鉴应用于胆管结石。2015年2月开始本院将该设备用于胆管结石的治疗，通过多年临床应用，我们认为输尿管镜气压弹道碎石治疗肝胆管结石，可直视下操作、残石率较低，疗效良好、并发症少，特别适合肝内胆管多发结石、铸型结石、胆总管下段嵌顿结石，有临床推广应用的价值。

输尿管镜气压弹道碎石已广泛应用于治疗泌尿系结石，是碎石效果较理想的方法。碎石杆的冲击过程其能量转换不产生热能，杆头部振幅不超过2 mm，对胆管黏膜组织几乎无损伤，安全性高[5]。输尿管镜可直视下碎石、冲洗，结石的碎片可直接经冲洗出胆管外或经鞘管直接冲出体外，取石效率高。本方法与纤维胆道镜及其他碎石技术比较[6-7]有明显优势。

在应用中我们体会：（1）不管是左肝或右肝复杂的肝内胆管结石，多数情况下是有一块比较大的铸型或结石堆积于左或右肝中部，相当于Ⅳ级胆管向III级胆管汇入的部位，该部位因有巨大铸型或膏状结石堆积，局部胆管结构呈囊样扩张，扩张部以下的Ⅳ级胆管因长期梗阻，均呈不同程度扩张，并在这些扩张的Ⅳ级胆管内分布有数量不等的结石，这是复杂肝内胆管结石常见的解剖形态。采用输尿管镜气压弹道碎石取石术，首先可针对III级胆管与Ⅳ级胆管分支部的较大铸型结石碎石，然后将碎片顺利冲洗取出，该处结石处理后，呈现巨大囊样空间，镜下空间广阔，向上方可看到各IV级肝内胆管宽大的开口向此处汇合，因输尿管镜前端直径约3 mm，碎石杆直径约1.5 mm，直视下可直接逐个进入到各扩张的Ⅳ级肝管内（即肝段内）进行碎石取石，克服了胆道镜难以进入较细胆管内探查的缺点，从而缩短手术时间及降低结石残石率；（2）传统观念认为胆道弯曲复杂，需用质软可弯曲的纤维胆道镜才方便进入胆管内探查，实际操作中发现，硬性输尿管镜由于有一定的硬度，直视下进入胆道后可使胆管适度变直，能进入较深部位取石及碎石。（3）胆总管扩张较大时，可内置入F16-20管鞘作输尿管镜进出的工作通道，不仅可以减少胆道损伤，还可以使碎石经管鞘直接排出体外，减少腹腔及切口的污染；（4）在探查胆总管下段时，尽管镜身与胆总管两者之问存在着一定角度，但肝、胆道及十二指肠均系软性组织和器官，通过施术者使镜身方向的变动，可以拉直镜身与胆道间的夹角，从而细小的硬镜前端可以容易通过胆总管下段出口而进入十二指肠，如有结石嵌顿于胆总管下端，可采用输尿管取石钳夹取或碎石，从而使胆总管下段的探查、取石更为方便快捷。