王林恒 颜晓佳 陈 叶

（重庆市綦江区人民医院，重庆 401420）

溺水即淹溺，指的是人体淹没在淡水中，患者的呼吸道、肺部组织进入大量水，导致患者的换气功能出现障碍，进而引发窒息，或者水刺激患者咽喉，进而引发会厌、气管出现器官反射性痉挛，出现窒息，患者的血流动力学以及血液生化指标出现改变，最终引发患者因出现休克、呼吸暂停、急性溶血而发生死亡[1]。重庆市綦江区人民医院对1 例淡水溺水而发生急性溶血患者通过对症治疗，成功出院，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 病史

患者女，38 岁，于2013 年8 月19 日23 时22 分因溺水后呼吸困难4 h 急诊入院。患者当日19 时许，不慎落入池塘中，约10 min 后被他人救起，出现呼吸困难、心悸，伴咳粉红色泡沫痰，未予特殊处理，急入重庆市綦江区人民医院，急诊闻及双肺大量粗湿啰音，予以氢化可的松（天津市津津药业有限公司，国药准字H12020033，规格：20 mg）200 mg，静脉推注后送入急诊科。

1.2 入院查体

患者体温36.5℃，脉搏100 次/min，呼吸38 次/min，血压95/53 mm Hg，血氧饱和度87%；神志嗜睡，全身冰凉；双侧瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射迟钝；满肺闻及大量细湿啰音，未闻及明显哮鸣音；心率100 次/min，律齐，各瓣膜区未闻病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，肠鸣音约2 次/min；双下肢无水肿。神经系统查体：四肢肌张力不高，四肢肌力因患者呼吸困难、烦躁不配合查体未能测及。胸部CT：双肺见弥漫分布的云絮状、斑片状模糊阴影；部分斑片影内可见支气管影。血气分析示：pH 7.28，二氧化碳分压（PCO2） 39.7 mmHg，氧分压（PO2）46.3 mmHg，碳酸氢根（HCO3-） 18.2 mmol/L，剩余碱（BE）-7.0 mmol/L，二氧化硫（SO2）78%，乳酸（Lac） 3.8 mmol/L。

1.3 诊疗经过

入院后考虑存在①溺水；②Ⅰ型呼吸衰竭；③吸入性肺炎；④急性肺水肿。立即予静脉滴注氨茶碱（山东新华制药股份有限公司，国药准字H37020630，规格：0.1 g）250 mg，呋塞米（山东博山制药有限公司，国药准字H37021776，规格：20 mg）40 mg 静脉推注，西地兰（上海旭东海普药业有限公司，国药准字H31021178，规格：2 mL ∶0.4 mg×2 支）0.4 mg 静推，多巴胺（新乡制药股份有限公司，国药准字H41020152，规格：20 mg）及多巴酚酊胺（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H32020858，规格：2 mL ∶20 mg）维持血压，无创呼吸机辅助呼吸；但患者咳嗽频繁、咳大量粉红色泡沫痰，且患者呕吐，血氧饱和度无明显改善，于8 月20 日1 时0 分立即予患者行气管插管，呼吸机辅助呼吸；1 时30 分无明显泡沫痰。当日患者无明显黄疸，血压仍需血管活性药物维持，尿量4 250 mL，为淡黄的尿液；21 日，患者巩膜轻度黄染，尿液呈淡黄色，尿量4 100 mL；考虑患者溶血，输入2 U 同型少白细胞红细胞；22 日胸部CT 提示：双肺斑片影较前吸收，仍显着；双肺下叶背侧斑片影显实变；双侧胸腔背侧见少量液性密度影积聚。余同前片相似。尿液呈茶色，尿量3 700 mL，患者巩膜中度黄染；23 日，患者中度～重度黄疸，尿液呈茶色，尿量4 010 mL，予甘露醇（广西南宁化学制药有限责任公司，国药准字H45020272，规格：250 mL）250 mL 静脉滴注，碳酸氢钠[远大医药(中国)有限公司，国药准字H42021752，规格：0.3 g] 100 mL 碱化尿液，补液，输入3%浓氯化钠[上海现代哈森(商丘)药业有限公司，国药准字H11022495，规格：10 mL∶1 g] 200 mL，24 日患者重度黄疸，尿量5 748mL，尿液淡黄色；输入少白细胞红细胞2 U，甘露醇250 mL 静脉滴注，碳酸氢钠100 mL 碱化尿液，补液，输入3%浓氯化钠200 mL，氢化可的松300 mg 稳定细胞膜。25 日患者中度黄疸，尿量3 100 mL，尿液淡黄色；甘露醇250 mL 静脉滴注，碳酸氢钠100 mL 碱化尿液，补液，输入3%浓氯化钠200 mL，氢化可的松300 mg 稳定细胞膜；26 日胸部CT 提示：双肺斑片影较前明显吸收，双肺实变影较前范围缩小；但仍显着。余同前片相似。停用激素、碳酸氢钠、甘露醇，浓氯化钠减量为100 mL；患者轻度黄疸，尿量2 950mL，尿液呈淡黄色；27 日，患者轻度黄疸，尿量1 710 mL，淡黄色；停用浓氯化钠；继续予抗感染、对症支持治疗。 2013 年9 月3 日好转出院。患者治疗期间治疗指标的变化情况，见表1。

表1 患者治疗期间治疗指标的变化情况

2 讨论

溺水是一种人体淹没在液性介质中导致呼吸功能受到损伤的过程。溺水者的气道入口处于液体和空气界面之下，水中的污泥、杂草、杂质等将溺水者的呼吸道堵塞，患者会出现反射性喉、气管支气管痉挛，进而引发溺水者出现窒息以及缺氧情况，无法成功呼吸，机体会缺氧，发生二氧化碳潴留，进而引发呼吸暂停和心跳暂停，最终发生窒息死亡[2]。淡水淹溺患者的病理表现一般为肺损伤，因为血容量过多，血浆胶体的渗透压明显降低，肺泡表面活性物质水平明显减少，进而引发肺毛细血管缺氧性损伤，增加肺毛细血管的通透性，肺毛细血管会渗出血浆，透过肺泡膜，进入到细支气管肺泡以及间质中，引发肺水肿情况[3]。患者的心肺复苏成功后，通过呼吸机通气治疗，可以有效维持患者的呼吸功能，肺损伤程度有效减轻，作用明显，除此之外，大量的淡水被溺水者吸收，进入循环系统后，导致发生低渗情况，进而引发程度不同的溶血情况，从而导致患者出现高钾血症，游离的血红蛋白水平显着升高，最终引发心脏骤停以及急性肾小管坏死等情况，有关研究表明[4]：淡水淹溺患者发生急性肾功能衰竭的概率为20%左右，在临床治疗中，不但要给予患者利尿治疗、碳酸氢钠碱化尿液治疗，还要给患者进行灌流治疗以及呼吸机治疗，将血浆中的游离血红蛋白有效清除。溺水人群可以发生在任何年龄段，低渗液的淡水溺亡情况比较常见，淡水吸入过多，则会引发低钠、低氯、溶血以及低蛋白血症，溺水患者在临床中主要表现为皮肤紫绀、面部肿胀、腹部鼓胀、烦燥不安以及结膜充血等情况，典型表现为四肢冰凉、寒战等低体温情况，其意识模糊、呼吸不畅、心跳减弱，甚至会出现缺氧以及窒息。通过详细体检后，可以发现，一部分患者会出现意识低迷、生命体征不稳、反射迟钝、两肺存在干湿啰音以及心律失常等情况[5]。通过心电监护，则可以发现患者出现窦性心动过速，ST 段以及T 波发生改变、室性心律失常以及房室传导受到阻滞等情况；通过X 射线检查，可以观察到溺水患者出现肺野存在绒毛结节状密度增大的阴影情况，一般会出现肺水肿以及肺不张情况；通过血气分析结果可以看出溺水患者存在程度不同的低氧血症以及高碳酸血症、代谢性酸中毒等情况。还有一部分患者会出现急性肾功能衰竭等情况，最为严重的溺水患者会出现呼吸暂停以及心跳暂停。临床表明：溺水的时间和患者的预后效果息息相关，溺水时间在4 ～7 min，则会使患者的呼吸以及心跳骤停，进而发生死亡，所以，溺水患者在成功救上岸之后，必须要争分夺秒的进行现场急救，送院途中，必要的急救措施是必不可少的[6]。

患者发生溺水后，要保证短时间内将淹溺者从水中救出，成功救出后，应该对患者的心跳呼吸情况进行评估，检查患者是否发生心跳以及呼吸骤停等情况，对于没有生理反应和呼吸情况的溺水者，应该及时做心肺复苏，人工呼吸是必不可少的，如果溺水者没有得到及时有效的治疗，溺水者就会发生组织缺氧，进而导致患者出现器官功能衰竭以及心跳呼吸暂停等威胁生命的情况。所以，院前急救中，医务人员应该争分夺秒，要尽快防治严重的并发症出现，树立生存链概念，成功院前急救后，及时送医，对患者的生命指标进行有效评估，并密切监护患者的生命体征，采取有效措施，支持循环呼吸功能。因为此例患者有发生呼吸衰竭情况，所以，有效的肺部感染预防措施是必要的[7]。溺水误吸，外加气管插管治疗，呼吸机治疗后，有一定的概率引发肺部感染，所以，应该做到以下防范措施：①清洁病房，消毒病房物品、地面以及空气，调节病房内的温度在22 ℃左右，湿度在60%～70%。②严格无菌操作，特别是气管插管中，需定期更换吸痰管路引，做好口腔护理，每间隔72 h 更换一次呼吸机管道，且按严格灭菌制度。③气道管理：选择密闭型吸痰管，患者有足够的纯氧吸入，保证纯氧储备量足够[8]。

综上所述，溺水患者发生溶血，患者的生命安全受到极大的威胁，所以，患者应该得到及时有效的护理治疗，做好保暖、预防感染，维持循环系统以及内环境稳定，进而成功抢救溺水者。